陈国栋，肖瑾，戴健，刘兵荣，王峰，李海燕，周荣，吴志作者单位：皖南医学院医院神经内科病例介绍患者，男性，54岁，主因“突发头晕、右侧肢体活动不利1小时余”入院，患者1h前（年7月20日16：40）在家洗澡的过程中，抬头后突发出现头晕、右侧肢体活动不利，在家属的陪同下就诊于本院急诊，体检发现患者右侧肢体偏瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，NIHSS评分5分。既往史患者既往有高血压多年，一直未口服降压药控制血压，患者嗜酒20余年，否认冠心病、脑出血、脑梗死病史。查体体温36.5℃，心率76次/分，呼吸15次/分，左侧血压/mmHg，右侧血压/95mmHg，两侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，腹部平软，肝脾肋下未及，神经系统查体：神志清，两瞳孔等大等圆，双侧额纹等对，双侧鼻唇沟等对，伸舌居中，饮水无明显的呛咳，颈部微僵。右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，NIHSS评分5分。辅助检查急诊头颅CT提示“双侧大脑皮层供血不足”，血常规、心电图未见明显异常。入院诊断急性脑梗死高血压诊疗经过入院后患者出现明显的颈部疼痛不适、意识模糊不清、言语含糊，双侧瞳孔约1mm，对光反射迟钝，四肢完全瘫痪，当时考虑为溶栓后出血、脑干梗死及颈动脉夹层可能，立即复查头颅和颈部CT，检查结果未见明显异常，患者入院后6h颈部疼痛、四肢瘫痪症状逐渐好转，仍留有右侧肢体无力症状，肌力约2～3级；2d后出现脊髓半切综合征，右侧肢体瘫痪，左侧T4以下的痛温感觉丧失及尿、便潴留，出现对侧痛温觉障碍，运动觉、位置觉正常，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级，左侧Babinski征阳性。给予导尿处理，入院42h后给予头颅+颈部MRI检查（年7月22日10：35）显示：①轻度皮层下动脉供血不足；②C2右侧椎板内侧和颈髓之间异常信号，考虑出血可能（图1）。立即再次给予颈椎CT复查（年7月22日11：02），考虑C2右侧椎板出血（图2），入院后72h患者症状无加重，大便障碍好转，考虑为自发性硬膜外出血，建议急诊手术治疗，患者家属拒绝，嘱患者绝对卧床，给予泼尼松、维生素B12等药物，患者症状逐渐好转，入院后第11天复查颈椎CT（年7月31日15：03），血肿消失，入院14d患者留有轻度的小便潴留，其余症状好转出院，出院后仍有左侧痛温度觉减退，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5级。出院时NIHSS评分1分。A：T1WI横断面；B：T1WI矢状面；C：T1WI+脂肪抑制矢状面；D：T1WI+脂肪抑制冠状面；E：T2WI矢状位面。MR（I-07-22，10:35）：提示颈椎生理弯曲存在，C4～C6椎间盘向后突出，相应硬膜囊受压，C2右侧椎板内侧与颈髓之间条状异常信号，T1WI呈等信号，T2WI为等信号，相应硬膜囊右后缘受压（箭头所示）；椎体见轻度骨质增生，各椎体内未见异常信号影。图1患者入院42h后头颅+颈部MRI颈椎CT（-07-22，11:02）：C2右侧椎板高密度影考虑出血压迫脊髓。图2患者入院42h后复查颈椎CT出院诊断自发性高颈段脊髓硬膜外血肿高血压随访出院后3月后随访，患者症状有好转，仍留有大小便潴留，左侧痛温觉减退表现，mRS评分1分。讨论自发性脊髓硬膜外血肿（spontaneousspinalepiduralhematoma，SSEH）又被称为非外伤性脊髓硬膜外血肿，属于脊髓出血性疾病。年由Jackson首次报道，临床上相当少见，据统计每年发生率约0.11/10万人，约占脊髓硬膜外占位性病变的0.3%～0.9%。典型症状表现为突发性枕颈部、胸背部或者腰背部疼痛（血肿部位决定），可以放射至四肢，随即出现血肿部位以下不同程度的感觉或者运动功能障碍，及括约肌和反射功能障碍（多为弛缓性瘫痪及尿潴留），严重者可发展为截瘫。部分患者可无初始疼痛，神经功能障碍表现为Brown-Square综合征。本例患者不考虑溶栓导致的脊髓硬膜外出血，考虑原因为患者入院时的仅有右侧肢体偏瘫症状，没有语言和面神经麻痹症状，损伤部位定位在皮质脊髓束，溶栓后的MRI和CT影像结果也能解释发病时的症状和体征；溶栓后患者的左侧肢体肌力出现波动，未完全恢复，但影像学并没有显示出脑梗死病灶；另外，rt-PA溶栓虽然后造成出血转化的风险，但目前尚未见导致脊髓硬膜下血肿的报道。根据以上病史特点、影像学检查结果，考虑患者为自发性脊髓硬膜外血肿，而不是脑梗死溶栓后出血。追问病史，本病例患者并无明确出血原因，患者自述发病前无高举重物、剧烈咳嗽、用力排便等使胸腹压增高的危险因素，血常规、凝血等入院常规检查均无异常。因该病并无明确诱因所以更容易被大家忽视而误诊。治疗上对该患者采用了给予了激素、脱水药物等减轻脊髓水肿治疗，促进功能恢复。本例患者出现误诊分析：①患者，男性，54岁，为卒中的高发年龄；②患者在无明显外伤诱因下急性起病，出现头晕，右侧肢体瘫痪首发症较典型的肢体偏瘫症状；③入院时患者无明显的颈部疼痛及四肢瘫痪症状，亦无感觉障碍平面，考虑入院时出血量可能较少，脊髓受压不严重，症状不典型；④患者溶栓后出现四肢瘫痪时头颅CT和颈部CT检查无明显的出血影像；⑤医师对患者体检不全面，对自发性脊髓硬膜外血肿认识不够。溶栓后患者突发出现颈部疼痛、四肢瘫痪，意识模糊，几小时后左侧肢体肌力恢复正常，颈部疼痛好转，考虑为急性出血导致脊髓休克可能大。有大样本研究发现，急性椎管内血肿患者从疼痛起病到严重神经功能障碍平均需时10.5h。详细的病史询问、体格检查和影像学特点对于诊断和鉴别诊断均有着重要的意义。临床医师应加强对本病的认识，提高SSEH的早期诊断率，降低疾病致残率，提高临床治愈率。选自《中国卒中杂志》年1月第15卷第1期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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