神经外科大医生访谈
医院-游潮教授-高血压脑出血诊治中的问题及思考
01专家简介TITTLE游潮教授
教授、主任医师、博士研究生导师
医院神经外科学科主任
先后担任第五、六、七、八届中华医学会神经外科专业委员会常委；第七届副主任委员
第三、四届中国医师协会神经外科分会副会长
第一届海峡两岸医药卫生交流协会神经外科分会会长
第四届中国抗癌协会神经肿瘤专委会主任委员
第一届中国医师协会神经外科教育委员会副会长
第五、六、七届四川省医学会神经外科专业委员会主任委员
中华神经外科杂志（中英文）副主编等职
02访谈内容TITTLES01问题1高血压脑出血的诊治现状主持人小师
我们今天分享的主题是高血压脑出血的诊治现状，首先关于高血压脑出血目前的中国诊治现状，麻烦游老师帮我们做一下介绍。
游潮教授专业解答
大家都知道高血压脑出血是一个多发病常见病，在全世界范围来说它都具有发病率高、死亡率高、残废率高这些特点。在中国，高血压脑出血的发病率实际上是大大的高于世界平均水平的。
这个数据是这样，高血压脑出血在世界上欧美发达的国家，它的发病率是每10万人大概有20-30个左右，但是在我们中国的发病率是10万人有个左右。按照这个数据来算，我们是欧美的3-4倍。
这也不完全是国家的原因，很大程度上可能是人种的问题，它就是*种人比白种人高，亚洲人比欧美人高。所以我们中国的发病率在整个亚洲当中也算是比较高的。一句话，那就是高血压脑出血的发病率亚洲是最高的，中国又是亚洲最高的或者最高的之一，因此这个病值得我们高度重视。
而且这些年来世界很多国家的高血压发病率是逐年在下降的，但是在我们中国30年来，从90年代开始到现在发病率没有下降，而且还有一定上升的趋势，值得我们高度重视。这是第一个特点发病率高。
第二个特点是对高血压脑出血的治疗，现在在欧美等国家他们的指南当中，或者他们的这个平时的诊疗规范当中，对深部高血压脑出血，尤其是以基底节区、丘脑为代表的大脑深部高血压脑出血，都采取保守治疗，不做手术。
但是我们中国是广泛的开展高血压脑出血的手术治疗，而且我们的治疗方式、治疗的指征都写入了我们中国高血压脑出血的诊治指南，以及卫健委脑防办的诊断治疗规范。所以现在高血压脑出血我们中国是唯一一个对幕上深部血肿手术广泛开展的国家，甚至没有之一，所以这是第二个特点。
第三个特点呢是近年来在高血压脑出血的诊治方面，医务人员确实还是积极性很高，非常尽职尽责，很多科室都在参与高血压脑出血的诊断、救治，包括很多手术的方式也是推陈出新、百花齐放，很多手术方式都涌现出来了。
我觉得我们中国是有这几个特点也叫现状吧，就是发病率高，这个手术开展广泛大家很积极，手术也算是百花齐放，当然也带了一些问题，我在后面呢还会给大家详细汇报。
02问题2高血压脑出血的诊疗原则主持人小师
那高血压脑出血的诊疗原则现在遵循的标准有哪些呢？
游潮教授专业解答
诊疗原则首先是诊断。诊断高血压脑出血跟其他的疾病有些不同，第一个是诊断没有金标准，我们说的金标准就是这一个诊断，一个检查或者诊断结果出来就毋庸置疑，没有反驳。但是高血压脑出血不同，它没有金标准，像动脉瘤，血管畸形，脑肿瘤等，那么相应的检查一做，你就要否认它也没办法。
但是高血压脑出血它不同，它没有金标准，一般的CT也好，磁共振也好，我们只能证明它是有脑出血，但是脑出血原因很多，有血管的异常、肿瘤出血、凝血功能不好出血，所以你就没有法根据出血判断它就一定是高血压脑出血，所以说没有金标准。
它的诊断都是排除诊断，所以我们一般说高血压脑出血诊断一定会有典型部位的脑出血。我们说的典型部位一般就是指基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干，这叫典型部位。第二个就是必须要有高血压的病史，是要以前他就有一个比较长期的高血压历史，并自己知道高血压，这就是两个诊断标准。
还有几个那就是要排除其他所有能够引起高血压脑出血的疾病，你比如说一定要做一个血管检查，不管是CTAMRA还是DSA，你至少选择一个。排除各种血管性疾病，至少要做凝血功能全面检查，排除凝血功能障碍，或者是吃抗凝药，或抗血小板的药引起的凝血功能障碍性脑出血。
第三个你还必须在适当的时候，超早期或者比较晚期做一个增强的磁共振，排除是肿瘤性出血，要把这排除完了以后，那么你才能够很确定这是高血压脑出血，这些检查没做完之前，你的高血压脑出血都只能打一个问号，就是怀疑或者高度怀疑高血压脑出血。
所以这个诊断很重要，你必须要有精准的诊断，才能有精准的治疗，诊断错误的话，这个治疗也肯定是错误的。刚刚十分钟之前，我们病房在病案讨论，有一个病人就是半年之前说是高血压脑出血，做那个锥颅穿刺，穿刺完了就算了，现在病人那个地方有问题，病人逐渐转偏瘫了，以前没有偏瘫。
磁共振就怀疑是肿瘤，所以我就推测当时出血在同一个部位估计就是肿瘤的出血，只是当时没有做相应的检查，只是把血肿清了，这半年以后病人肿瘤也长大了。所以这样就是诊断不准确，带了治疗方案的错误，所以诊断一定要注意。
现在有些年轻医生吧，也不是有一些，至少有那么一部分认为有了CT磁共振，影像学已经高度发展了，高血压脑出血诊断都没有什么问题了。CT看看就行了，我说不是，高血压脑出血诊断大家还要重视，一定不要误诊、不要漏诊。像我刚才说的，肿瘤出血，甚至有些是动脉瘤出血，跟高血压脑出血的治疗手段完全不一样。
而且一旦动脉瘤没有明确诊断，当着普通的出血去做手术，那有时候甚至引起灾难性的后果，所以要重视这种诊断。治疗呢这个比较多了，治疗我主要谈外科的治疗外科治疗，现在不管在我们的指南还是规范当中，只提出对严重颅内高压或者已经脑疝，就是出现了瞳孔散大昏迷，这些病人我们是要做手术。
但是手术方式可以选择的手术方式很多，开颅锥颅内镜等手术方式很多。不管选择什么手术方式，我们首先是对严重颅内高压或者说是很快就要危及生命的颅内高压进行救治。对一些小的血肿做不做手术我们也没做一个结论，至少现在没有。明确的科学证据去证明这类病人需要做手术，这类病人的治疗还是应该以内科治疗或者保守治疗为主。
还有就是在外科手术，不管你是什么手术方式，不管你号称微创也好，开颅也好，那么我们重要的理念还是要微创，什么叫微创呢？大家对微创以前有一个误解，就是认为微创是种手术方式，入路小就叫微创。实际上微创是一个理念，就是说你最大的限度去治疗疾病，保护神经血管组织，在这个理念指导下去进行治疗，这叫微创。
不是说这个3公分以下的切口叫微创，3公分以上的叫什么创？叫重创也不行，是不是？医院两个神经外科，一个是微创神经外科，另一个难道就叫重创神经外科。所以微创是个理念，不是说哪个手术方式，就是这个微创的其他手术方式就不微创。
我曾经鉴定一个医疗事故，就是病人家属说你们跟我说的微创，这个病人怎么死亡了，你微创就不该死亡。就是自己把自己搞的没有退路，你不管是什么手术，不管你切口1公分2公分或者10公分，你会不会影响到重要结构，会不会引起再出血，会不会造成继发性脑损伤，那么你就是表面哪怕一公分半公分的切口，在脑子里面的操作都可能引起各种并发症，引起残废或死亡。
所以微创是一个理念，千万不要说哪一种手术是微创，哪种手术不微创。所以这也是我觉得应该注意的一些问题。
03问题3高血压脑出血诊疗中的问题主持人小师
目前高血压脑出血的诊疗中有哪些问题呢？
游潮教授专业解答
我觉得尽管高血压脑出血研究在中国比较深入，大家这个激情也很高，但是我觉得有一些问题。
第一个问题就是诊断标准，我之前说了对诊断标准和和手术指征要严格的把握。然后还有点问题是术式的选择。你看从开颅，开颅就有小骨窗开颅，一般的骨瓣开颅，甚至大骨瓣开颅。
还有这个叫微创，实际上我从来不叫做微创，叫做立体定向锥颅穿刺，微创穿刺也行吧，有什么软通道、硬通道还有内镜，这术式很多。术式我觉得目前没有过多的规范。所以我一直想在全国
搞一种每一种术式的适应症、禁忌症或者补救措施，但是现在这医院一起推动，
包括卫生执法部门、行*部门的一起推动，迟早是要推动的。
所以我觉得现在这个术式比较乱，有些人说我喜欢这个锥颅，那对开颅，就总觉得看不惯，甚至还互相攻击，我开颅的就觉得这个锥颅的好像不行。所以我觉得各种术式应该是取长补短，应该是互补，而不是互相去对立。所以我觉得术式的规范和统一很重要。
比如说医院，他对整个高血压的系统的知识掌握不够，积极性可以。但是积极性、感情不能代替理智。
我觉得手术指征有些扩大化的趋势，因为我看现在有很多
