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用好肌骨超声，走遍天下都不怕！
年人类从泰坦尼克号沉船事件中得到启发使用超声学，年医生开始利用超声定位脑部肿瘤，年，人们首次描述类风湿关节炎的超声改变，包括滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀等。年有研究员发现能量多普勒超声，其对风湿科疾病有很好的应用价值。到底肌骨超声在关节炎中有哪些应用价值呢？
医院风湿免疫科副主任医师耿研从肌骨超声在关节炎的诊断、引导穿刺、监测疾病进展三个方面讲述肌骨超声在关节炎中的作用。
肌骨超声诊断关节炎敏感、高效
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肌骨超声在类风湿关节炎（RA）中的作用
RA在肌骨超声中的表现为滑膜增生、滑膜炎、骨侵蚀、关节积液（渗出）、腱鞘炎、滑囊炎等。
?滑膜炎或滑膜增生
高亮区域表示高回声，即骨皮质；纯黑色表示无回声，即滑液；滑液上方的灰色区域表示滑膜。
滑膜增生典型的超声表现为：关节腔内不正常低回声影；不可移动，难以压缩；伴／不伴多普勒信号。
除了对滑膜增生进行判断，还可以对滑膜炎的严重程度进行分级（滑膜厚度），如下图：
对应滑膜增生分级（0-3级）：
左上是一个手腕关节，右图是MCP关节，左下是膝关节及右下是一个脚踝距舟关节。
滑膜炎分级：
如图举例：0级没有血流关节腔，1级关节腔内有点状的血流，二级血流信号融合之后不超过一半的滑膜增生区域，三级融合的血流信号超过了一半的面积。
以往的研究证明，超声探查滑膜炎有以下优势：
敏感性高；
可靠性强：能量多普勒超声探查滑膜炎的敏感性可以达88.8%，特异性达97.9%。能量多普勒探查到滑膜炎症和组织病理下证实的滑膜炎吻合率高；
超声对未分化关节炎发展RA有重要预测价值。
?骨侵蚀
定义：骨侵蚀是两个垂直平面的关节腔内骨皮质不连续，下图可见骨侵蚀在肌骨超声中的表现：
上图超声纵向面可以看到MCP关节上线段向下凹陷，即骨侵蚀。下图超声横向面同样可以看到线段向下凹陷，符合骨侵蚀定义。
类风湿关节骨质破坏的进展示意图。0、3、12个月甚至到2年，骨破坏如果不控制会越来越明显，最后出现不可逆的骨质的破坏和关节畸形，导致患者丧失了工作和生活的能力。
早期的类风湿关节炎患者，进行X线检查看不到骨平面的不连续，同时进行超声、磁共振检查，发现骨质有微小的破坏。
?关节腔积液
关节腔积液在超声中的表现：关节腔内异常的低回声/无回声，可移动/压缩，无多普勒信号。
关节腔积液分级目前无被广泛接受的评估方法，一般按主观评估：
0级：无积液
1级：少量积液
2级：中量积液，关节囊无膨胀
3级：大量积液，关节囊膨胀
但因为正常的膝关节可存在少量积液，故鉴别生理性和病理性存在一定的缺陷。
B图表示少量积液，C图表示中量积液，D图表示大量积液
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肌肉骨骼超声在脊柱关节炎（SpA）中的作用
SpA最典型表现是附着点炎。附着点炎在超声中表现为2个垂直切面上见到肌腱/韧带附着点处的异常低回声和/或增厚，可有多普勒信号、骨质改变（包括骨赘、侵蚀）。
附着点炎分为以下7种：
增厚：附着点部位的肌腱增厚
股四头肌腱≥6.1mm
髌腱近、远端腱≥4mm
跟腱≥5.29mm
足底筋膜≥4.4mm
结构改变：局部低回声，缺少典型的纤维状回声
探测到异常血流：附着处、肌腱内、滑囊内
骨侵蚀：骨皮质不连续
钙化：肌腱内高回声
肌腱骨赘：正常骨轮廓外出现骨性突起
滑囊炎：滑囊扩大，局部无回声或低回声，可被探头压缩
右图较左图有明显的肌腱附着点部位的增厚，回声降低，即肌腱附着点的炎症。
右足跟明显肿胀，对应的超声图像上除了有肌腱增厚，还有骨化、滑囊结构扩张，附着点部位除了有能量血流，还有骨侵蚀。
超声可用于SpA中肌腱炎及附着点炎的诊断和监测。
银屑病关节炎举例，b图为X线表现，除了软组织肿胀，看不到其他病变，但是在超声上可以看到背侧软组织，伸肌腱增粗，伴有能量多普勒血流信号（c、d）
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肌肉骨骼超声在骨关节炎（OA）中的作用
OA关节软骨病变的超声表现：
厚度不均匀不一致，局部凹陷变薄
回声不均匀，或弥漫性增强
软骨内出现高回声钙化灶
双侧厚度不对称
A图是正常的膝关节软骨，B图膝关节软骨开始厚薄不一，有的地方有凹陷，回声不均匀。D图，膝关节软骨基本消失。
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肌肉骨骼超声在晶体相关关节炎中的作用
晶体相关关节炎最常见的是痛风，痛风在超声下一般表现为“痛风石”、“双轨征”，如下图：
除此之外，肌骨超声还可区别痛风与假性痛风。
痛风是“双轨征”，结晶沉积在软骨上方；假性痛风，结晶沉积在软骨内部。
肌骨超声引导穿刺准确
根据Rheumatology在年发表的研究表明：触诊引导下，关节腔内放置穿刺针的准确率达59%，而超声引导下，关节腔内放置穿刺针的准确率达96%；触诊引导下，抽吸关节液的准确率达0%，而超声引导下，抽吸关节液的准确率达63%。表明超声引导进行小关节穿刺能显著提高准确性。
对尺侧腕伸肌腱鞘炎患者进行穿刺，由于腱鞘炎位置局限，穿刺损伤风险较大，推荐超声引导下进行穿刺。穿刺部位在肌腱外侧的腱鞘里，能够明显降低损伤风险。
肌骨超声还可监测疾病进展、进行疗效评估
肌骨超声还可监测疾病进展，进行疗效评估。
对比RA在口服DMARD前后肌骨超声表现：用药前为3级滑膜炎，用药3个月后为1级滑膜炎，用药5个月后，基本表现正常。
应用生物制剂前后肌骨超声表现：药物起效时间更短，治疗1个月后，滑膜增生减轻。
进行腕关节注射糖皮质激素前后肌骨超声表现：用药后28小时能见到血流明显减小，滑膜增生减轻。用药50小时后基本无血流。
肌骨超声监测附着点炎治疗前后变化：治疗后，跟腱回声减低。跟腱周围滑囊炎症明显减轻。
总结
综上所述，耿研教授从以下三个方面对肌骨超声在关节炎中的作用进行了深入浅出的讲述。
肌骨超声可以辅助关节炎的诊断和鉴别，且敏感性和准确性高。
肌骨超声能进行引导穿刺，提高穿刺的准确率，减少损伤的发生。
肌骨超声可以监测疾病进展、进行疗效评估，超声表现更加直观。
风湿科医生还在等什么？赶紧将肌骨超声用起来吧！
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文整理：大头虾
本文审阅：耿研教授
原标题：《风湿科医生快来看！这个武器再不用起来就晚了……》