帕金森病运动功能障碍的治疗解读
帕金森病是继阿尔茨海默病之后的第2位常见的神经退行性疾病。欧洲约有万人患有帕金森病，每年花费约为亿欧元。据推测，到年左右，我国帕金森病患者将达到万，约占世界帕金森病患者总数的50%。药物治疗是帕金森病治疗的主要方式，可以改善患者的运动症状和相关并发症，但不能延缓疾病进展。帕金森病的康复近年逐渐受到重视。康复治疗不仅能改善患者生活质量，还能延缓疾病进展。
本篇主要参考年在《中国康复与实践》杂志发表的《帕金森病康复中国专家共识》（以下简称共识），年更新的《欧洲帕金森病物理治疗指南》（以下简称指南）以及年由首都医科医院发表的指南解读，以此三篇文章来向大家介绍，对于帕金森病患者的物理治疗应遵循哪些原则。
针对物理治疗的特点，我们主要针对帕金森病的5个核心运动功能障碍来展开讨论，即体能、转移、手活动、平衡和步态。
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体能
包括神经肌肉系统和心血管系统两方面，涉及运动耐力、关节活动度，以及肌张力、肌力和肌耐力。相比同年龄组的健康人，帕金森病患者运动能力下降约1/3，其中24%的能力下降与疾病进展、步行障碍和日常活动能力受限相关。精神障碍(如抑郁、孤独和痴呆)、疲劳等个体因素，以及由于跌倒恐惧而导致户外活动减少等多种因素，都会引起帕金森病患者活动能力降低。很多帕金森病患者会出现躯干屈曲的异常姿势，部分还伴有不明原因的侧向屈曲。长期异常姿势可以导致肌力下降，尤其是颈背部伸肌群、肩周外展肌群、髋伸肌群和下肢伸肌群。
02
转移
如独自从座椅起立和坐下、上下床和床上翻身等出现困难。从座位起立困难常常是由于帕金森病患者起立时前倾不充分，导致躯干再次倾倒至椅子中。肢体抗重力肌肌力减弱、躯干前移速度减慢，尤其是髋周伸展肌力下降，都是造成患者转移困难的相关因素。此外，外部因素，如床上用品造成的翻身困难、夜间左旋多巴水平降低以及视力减退等也会造成转移困难。
03
手活动
与转移类似，手的功能性活动因为需要大量复杂的程序性运动，运动的协调性、流畅性，抓握的速度和准确性，都会随着疾病进展而减退。手动作笨拙是由于精细动作整合受损、时间延长，精准抓握能力下降和手部肌力不足。静止性震颤虽然在动作开始后会消失，但如果肌肉进行等长收缩，震颤会反复出现，从而影响手的精细运动，如短暂持物。部分帕金森病患者还可出现动作性震颤和姿势性震颤。04
平衡
跌倒在帕金森病患者中非常普遍。帕金森病患者3个月内跌倒率为38%～54%，12个月内为68%，20个月为87%。姿势反射受损、本体感觉障碍、躯干灵活性降低、左旋多巴的使用等，都会降低平衡能力，是造成跌倒的原因。运动速度和注意力下降则是患者在执行多重任务时跌倒的主要原因。跌倒会加重疾病引起的社会和经济负担。65%的跌倒造成损伤，其中1/3是髋关节和骨盆骨折。帕金森病患者发生骨折的风险是同龄人的2～4倍。
05
步态
步态障碍在疾病早期即可出现，可以分为持续性和发作性两种。
持续性步态异常表现为手臂摆动非对称性减少或消失，前倾姿势，步长变小或不稳定，站立位下转身困难等。随着疾病进展，步行速度减慢，典型的帕金森病步态出现，表现为步态拖曳、步幅减小、双臂摆动减慢、幅度减小。
发作性步态异常(冻结步态)是指步行过程中突发的犹豫、冻结状态。在冻结状态下，帕金森病患者自述“双脚粘于地面”。冻结步态主要出现于步行启动(启动犹豫)、转身、通过狭窄空间、双任务执行等情况下，在开阔空间行走减轻或消失。多数冻结发作时间短暂(10s)，晚期患者可持续数分钟。大部分冻结状态并不是完全不能运动，而是表现为小步幅和双腿颤动。约半数帕金森病患者出现冻结步态，多数患者随疾病进展加重，少数患者早期即可出现。冻结步态部分可通过调整多巴胺能药物获得改善，但也存在多巴胺抵抗型和多巴胺诱导型，部分冻结不能通过调整多巴胺能药物而获改善，还有部分是由于多巴胺能药物的副作用所致。出现冻结时，由于双足的位置落后于身体重心，患者经常会不自主地采取慌张步态(小碎步)代偿，增加了跌倒风险。
针对帕金森患者的以上问题，我们可以介入的物理治疗一般包括3个方面：运动功能锻炼(exercise)、运动技巧习得(practice)和运动策略训练(move‐mentstrategytraining)。
一、运动功能锻炼的方式主要包括常规物理治疗、运动跑台训练、太极拳和舞蹈等。
基本康复训练方法有：
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放松训练常用深呼吸法和想象放松法，进行有节奏的躯干旋转和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。
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关节活动范围训练进行躯干与四肢各个关节全范围的主动或被动活动，重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要注意避免过度牵拉及疼痛。
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肌力训练重点训练核心肌群及四肢近端肌群，可利用手法和器械进行渐进式抗阻训练。
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姿势训练重点为躯干屈曲姿势的矫正，如借助姿势镜进行抗重力伸展训练。
05
平衡训练包括坐位和立位下三级平衡(一级静态、二级自动态和三级他动态平衡)训练,可通过重心的高低、支撑面的大小和睁闭眼等调整训练难度;也可以借助平衡板、平衡垫和平衡仪进行训练。
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步态训练重点在于矫正躯干前倾姿势,改善由于追赶身体重心所致的慌张步态。建议患者行走时抬头挺胸,足跟先着地,可借助姿势镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂训练,改善上下肢协调性。可通过增大步幅、增快步速、跨越障碍物、绕障碍行走和变换行走方向等方法调整步行训练难度。
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转移训练包括床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床椅转移等训练。晚期患者应在床上定时翻身,可进行床椅间体位变换训练。
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手功能活动训练重点进行够取、抓握和操控物体训练,提高活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同大小、形状、重量和材质的杯子(纸杯和玻璃杯等)喝水,使用各种餐具和扣纽扣等。
二、运动技巧习得
运动功能锻炼完成后，可以将训练方式“升级”到运动技巧习得。运动技巧习得的关键在于重复的运动执行以提高运动技能的娴熟度，既可用于原本就具备的运动技能，也适用于获得新的运动技能。
三、运动策略训练
运动策略训练的理论基础是代偿身体动作不足，内容包括提示策略、注意力策略和复杂运动策略等。当这些策略应用于活动中时，可诱导运动学习，通过代偿途径提高疗效。
随着社会老龄化，我国帕金森病的发病率逐渐升高，高效的物理治疗可以明显改善患者的功能状态，提高患者的运动和生活能力，降低致残率，减轻医疗负担。目前很多针对帕金森病的物理治疗手段证据级别不足，随着越来越多高水平临床研究出现，相信针对帕金森病的物理治疗循证证据也会越来越充分，帕金森病的康复治疗将成为帕金森病全程管理中不可缺少的部分。
由于文中涉及的专业知识比较多，如有病友需要了解更多的相关治疗，还请到我科进行后续咨询，在此也祝愿所有的病友早日康复。
学术带头人简介：
王国峰副主任技师
医院康复科治疗师主管
医院门诊部副主任
中国康复医学会物理治疗专委会常委
中国康复医学会康复治疗专委会委员
专长：物理因子治疗、矫形器治疗
作者简介：
崔志宏：物理治疗师学习经历：KC运动控制中国区认证，新Bobath手法认证，Mulligan动态关节松动术国际认证，Maitland关节松动术中国区认证，美国ABM神经运动疗法初级认证。专长：擅长脑血管病后遗症，帕金森综合症，脑外伤损伤后遗症及各类外周神经损伤的康复评估与治疗。山医大一院康复科治疗组介绍
山医大一院康复医学科始建于年，是集医疗、教学及科研于一体，山西省内规模最大和开展项目医院康复专科之一。我科康复治疗团队现有治疗师23人，其中副主任技师4名，主管技师8人，具有硕士研究生学历者4人。康复治疗各亚专业建设成熟，包括物理治疗、作业治疗、语言及吞咽治疗、康复辅具、传统康复、并且在重症ICU及神经外科、骨科等相关病区开展早期床旁康复治疗工作。且我院作为医院，我科治疗师团队承担了康复治疗专业本科生的相关理论课及实习带教工作。
物理治疗部
包括神经康复组、骨科康复组、物理因子治疗组。
神经康复组除开展平衡训练、减重训练、步态训练、Bobth技术、PNF技术等基本技术外，特色技术包括筋膜手法治疗，SET悬吊训练，赛乐运动治疗，使用下肢等速训练仪，平衡仪，下肢深蹲训练器，T5四肢联动等先进设备。
骨科康复组采用多种治疗技术（关节松动术等）与功能训练并联合物理因子治疗的方法。
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治疗范围
脑卒中及脑外伤等中枢神经系统损伤、脊髓损伤、骨折术后、关节置换术后、骨关节疾病、内外科疾病等所致运动功能障碍的康复。
物理因子治疗
我科开展物理因子治疗已有60余年。开展电疗、光疗、超声波、肌电反馈、蜡疗、体外冲击波等物理因子治疗。
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治疗范围
脑卒中、脑外伤等中枢神经系统疾病、颞下颌关节病、软组织损伤、关节炎等慢性劳损性疾病、肺炎、鼻炎、带状疱疹、急慢性炎症、伤口、感染创面及失眠、头痛、面神经炎等治疗。
作业治疗部
作业治疗部开展各种手功能训练、ADL训练，职业功能训练、创造性技能训练、重建生活为本的集体作业活动、肌肉扎贴疗法。
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治疗范围
脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、帕金森、老年痴呆、周围神经疾病等。
康复辅具治疗部
康复辅具治疗部：开展各种原因所致肢体挛缩畸形的矫治。开展各类低温矫形器、日用辅助器具的配置及训练等。
语言治疗部
语言治疗部工作已经开展12年，团队在学术及技术上也不断跟进及创新。吞咽障碍方面引进了吞咽造影检查MBSImP，语言障碍方面引进经颅直流电刺激治疗，经颅磁刺激治疗，基于ICF框架下构音障碍测量仪，早期语言评估与干预仪，认知能力测试与训练仪，言语嗓音功能测量与治疗工具。
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治疗范围
脑卒中、颅脑外伤、神经变性病、老年痴呆症、脑肿瘤、脑瘫等导致的失语症、认知障碍、构音障碍、嗓音障碍，儿童语言发育迟缓、脑瘫、口吃等。
作者：崔志宏编辑：贾锐审校：武俊英
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