瘤样脱髓鞘病变（Tumefactivedemyelinatinglesions，TDLs）曾被称为肿瘤样炎性脱髓鞘病变或脱髓鞘性假瘤，是中枢神经系统免疫介导的炎性脱髓鞘疾病的特殊类型，主要位于大脑半球，少见于脊髓。TDLs可模拟脑肿瘤的特征，如症状相对较轻，病灶较大伴明显水肿，有占位效应，增强扫描可见强化，因此临床上易被误诊为脑肿瘤。
年，Kepes等学者报道了31例经病理证实的大脑TDLs，认为其是介于多发性硬化（MS）和急性播散性脑脊髓炎（ADEM）之间的疾病。近期研究显示TDLs的致病机制类似于MS、Balo病和ADEM，相互之间有重叠，因此，TDLs可能是一种独立的疾病。
虽然脑组织活检病理是诊断TDLs的金标准，但具有一些限制：（1）患者可能对手术有所顾虑，医院可能无法进行病理检查；（2）模棱两可的病理结果：不典型的TDLs病灶中可能存在胶质增生和异型细胞，较难与胶质瘤相鉴别；（3）活检前使用激素会导致原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）缺乏典型的病理表现，反应性T细胞浸润在PCNSL病灶周围，使得PCNSL被误诊为TDLs；（4）若第一次活检未能取得足够的脑组织或未达到正确的部位，需要再次活检。
目前，TDLs的诊断主要依靠临床特征和神经影像。由于尚无诊断标准和专家共识，本病的诊断和治疗缺乏一致性。许多患者因被误诊而未接受合理的治疗，部分患者甚至接受了病灶切除术或伽马刀治疗。近年来，中国关于TDLs的研究增加了本病诊治的依据，对其认识也越来越成熟。因此，来自神经免疫学、神经影像学和神经病理学等领域的专家共同制定了TDLs诊断和治疗的指南，医院提供参考。特别是对于无法实施活检的患者，其意义更加重大。
临床特征起病方式
TDLs的发病率和患病率尚缺乏相应数据。TDLs通常为急性或亚急性起病，少数患者也可慢性起病。起病前常无前驱症状，少数患者可有疫苗接种史或上呼吸道感染病史。男女发病率无明显差异。本病可发生于任何年龄，但好发于中青年人群。中国患者平均发病年龄为35岁，而其他国家的患者发病年龄更大。
疾病进程
先前，学者们认为TDLs是介于MS和ADEM之间的疾病。青少年ADEM患者可能伴发TDLs。Poser和Brinar认为TDLs是经典MS的变异表型，Lolekha和Kulkantrakorn亦同意该观点。近来，来自中国和其他国家的研究显示多数TDLs是单相病程，部分患者可转变为复发-缓解型MS（RRMS），或者复发型TDLs。极少数患者可伴发视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。
症状和体征
TDLs病灶主要位于大脑，少数位于脊髓。相较于胶质瘤，多数TDLs患者的症状和体征更重。但是，少数TDLs患者影像学表现很重而症状和体征相对较轻，又类似于胶质瘤。TDLs的常见症状包括头痛、言语含糊和肢体无力。部分患者可有认知和精神症状，如记忆力减退、反应迟钝和神志淡漠，容易被患者和家属忽视。症状通常会持续恶化或者出现新的症状，也可有视觉障碍。TDLs的症状和体征与病灶的位置和范围有关，一次病程中症状可以加重或出现新的症状，癫痫发作相对少，而更多见于胶质瘤。播散性或多发性病灶的TDLs可以影响认知，甚至引起尿便障碍。
TDLs更倾向于累及白质，但皮层和皮层下也可以受累。病灶可以是单发或多发，常为双侧，同时累及脊髓者极少。额叶病灶最常见，颞顶叶、基底节区、胼胝体和半卵圆中心也可出现。
辅助检查脑脊液和血液学检查
1.脑脊液检验：颅内压多正常或轻度升高，蛋白含量正常或轻-中度升高。细胞数通常在正常范围内。部分患者寡克隆带（OB）轻度或强阳性。髓鞘碱性蛋白（MBP）水平或IgG指数可升高。动态复查脑脊液OB持续阳性可提示其向MS转化的可能。
2.血化验：极少数TDLs患者可转变为NMOSD，其血清AQP4抗体阳性。伴可提取性核抗原抗体阳性的患者更容易复发。
电生理检查
对于TDLs并非特异性检查，但视觉、脑干和体感诱发电位可作为亚临床依据，用于TDLs病灶的定位和受累范围的推断。
神经影像学
根据神经影像学形态特征，可以将TDLs的病灶分为三类（图1-7）：（1）弥漫浸润性病灶：边界不清，不均匀强化，T2WI可见弥漫浸润性生长方式（图1a和b）；（2）环形强化病灶：病灶为圆形或类圆形，呈闭环或开环强化（图1c）；（3）巨大囊性病灶：T1WI低信号，T2WI高信号，边界清，环形强化（图1d）。
图1：三例TDLs患者，三种形态类型：浸润性（a和b），环形强化（c）和巨大囊性（d）
头颅CT
平扫时多数TDLs病灶呈低密度（图2a），少数为等密度（图3b），增强扫描时强化不明显。
头颅MRI1.MRI平扫：TDLs病灶常为T1WI低信号，T2WI高信号，较CT显示的病灶范围大。约70-%TDLs患者的病灶在T2WI上为高信号，边界清楚（图5b），而少数病灶的边缘可见T2WI低信号（图4a）。大多数TDLs病灶具有占位效应（图1a，2b，2c，和3a），但较脑肿瘤轻，病灶周围常可见水肿。在急性或亚急性期，水肿主要为细胞*性水肿，DWI序列上为高信号（图4b）。经激素治疗后，病灶可在数周内变小或消失。
2.增强MRI：在急性期或亚急性期，由于血脑屏障的破坏，增强MRI可见不同模式的强化，如结节状、闭环、开环或火焰状强化。开环强化又称为C形强化（图5a），是最典型的，即病灶边缘不连续的半环形强化。对于部分TDLs病灶，扩张的小静脉形成梳齿状结构（图1b和2d），垂直于侧脑室，常见于急性期或亚急性期，是TDLs相对特异的影像表现，而未见于脑肿瘤。
在中国，一项纳入60例TDLs患者的研究显示TDLs的病灶呈动态变化，和病情进展相一致：（a）在急性期（起病时间≤3周），病灶为斑片状或结节状强化（图5c）；（b）在亚急性期（起病4-6周），病灶逐渐演变为开环、闭环或花环状强化，可伴有斑片状强化（图5d）；（c）在慢性期（起病7周后），病灶仍呈开环或闭环强化，强化逐渐减弱或消失。
磁共振波谱成像（MRS）
MRS可以反应病灶内组织代谢产物，有助于TDLs和PCNSL的鉴别诊断。TDLs的MRS表现：胆碱（Cho）峰升高，N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰降低，多数病灶乳酸峰可一定程度地升高（图6a）。
磁共振灌注成像（PWI）
PWI可用于TDLs和脑肿瘤的鉴别。高灌注通常见于胶质瘤（图7a和b），而TDLs灌注多不增高（图7c和d）。
图2：轴位CT上的TDLs病灶：双侧半卵圆区大片状低密度灶（a）；FLAIR序列：右侧半卵圆区大片状高信号影，左侧半卵圆区多发斑片状高信号影（b）；T2WI：右侧半球大片状高信号影（c）；T1增强：梳齿状强化，垂直于侧脑室（d）
图3：轴位MRIFLAIR上可见蝴蝶状的TDLs病灶（a）；轴位CT上同样的病灶表现为大片状稍低密度影（b）；胼胝体III级星形胶质细胞瘤，胼胝体压部和双侧顶枕叶之间可见大片弥漫稍高密度影（c）；PCNSL患者（弥漫性大B细胞淋巴瘤）轴位CT可见左侧基底节区“肾”形高密度病灶（d）
图4：T2WI上多发圆形的TDLs病灶，即“煎蛋”征（a）；DWI序列示双侧侧脑室旁TDLs病灶呈高信号，伴有环形弥散受限（b）；DWI序列可见PCNSL胼胝体压部病灶弥漫稍高信号（c）；III级间变性星形胶质细胞瘤患者，DWI序列上可见右侧额叶片状低信号灶，周围可见弥漫高信号影（d）
图5：一例TDLs患者，增强T1WI可见闭环强化和开环强化，开口处朝向皮层；同时可见斑片状或结节状强化（a，起病22天）；另一例TDLs患者，轴位T2WI可见双侧侧脑室额角和枕叶“云雾状”高信号灶伴随边缘低信号（b，起病30天）；增强T1WI可见双侧侧脑室额角斑点状强化（c，起病10天）；矢状位增强T1WI可见双侧侧脑室额角和枕叶“C”形强化，前者开口朝向侧脑室，后者朝向皮层（d，起病30天）
图6：一例TDLs患者，MRS示Cho峰明显升高，NAA峰轻度降低，Cho/NAA=1.28，乳酸峰（TE=）升高，β、γ-Glx峰升高（a）；一例III级间变性星形胶质细胞瘤患者，MRS示Cho峰升高，NAA峰降低，Cho/NAA=3.72，可见乳酸峰升高（b）；一例PCNSL（弥漫性大B细胞淋巴瘤）患者，MRS示Cho峰升高，Cho/Cr=8.0，NAA峰在正常范围，脂质峰明显升高（c）
图7：一例胶质母细胞瘤患者，增强T1WI可见左顶枕叶结节状强化病灶（a），ASL示病灶高灌注（b）；一例TDLs患者，轴位FLAIR可见皮层和侧脑室之间蝴蝶状皮层下病灶，累及胼胝体膝部（c）；ASL示双侧病灶低灌注。ASL：动脉自旋标记
病理学TDLs病灶主要累及脑白质，也可累及皮层和皮层下区域（图1a）。TDLs的病理学表现如下：（1）HE染色可见组织结构破坏和髓鞘脱失；（2）轴索神经丝蛋白免疫组化染色可见脱髓鞘区轴索保留；（3）HE和CD68免疫组化染色可见病灶内巨噬细胞吞噬髓鞘，在急性期，勒克司坚牢蓝（Luxolfastblue）染色可见巨噬细胞胞浆内充满髓鞘碎片；（4）病灶内及周围可见血管周围淋巴细胞浸润；（5）HE和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）免疫组化染色显示病灶内不同程度的星形胶质细胞增生，GFAP或Holzer染色可见星形胶质细胞具有丰富的胞浆，伴偏心核和多发成星形过程；（6）多数病灶中，可见分散型Creutzfeldt细胞（偏心核、增大的星形胶质细胞），其特点为胞浆丰富，淡染色，核膜消失，染色质不规则被称为“流产核分裂”，容易误诊为胶质瘤。Creutzfeldt细胞并无诊断TDLs的价值，但同时伴有病理性脱髓鞘有助于TDLs的诊断；（7）TDLs的病理特征随着病程进展而变化。急性期（起病3周内）病理结果符合炎症反应急性期表现：病灶内炎症反应活跃，髓鞘大量脱失，不同程度的髓鞘内水肿。亚急性期（起病4-6周）病理结果符合炎症反应的慢性期表现：病灶边缘清晰，轴索相对保留，巨噬细胞包含髓鞘碎片，聚集在病灶周围。慢性期（起病7周后），阴燃或无炎症活动是主要的病理表现：病灶内部分髓鞘再生，无活动性炎症反应，病灶内可见少量炎症细胞，周围可见巨噬细胞和小胶质细胞，其胞浆内少见髓鞘碎片。逐渐的髓鞘再生是病灶非活动性炎性期主要的病理改变。
诊断标准根据临床表现、实验室检查、神经影像和病理结果，TDLs的诊断标准包括基本标准、支持性标准、警示性标准和排除性标准。建议将TDLs的诊断分为三类：
1.病理确诊的TDLs：TDLs典型的病理表现，无其它排除诊断的表现。
2.临床确诊的TDLs：必须满足以下标准：（1）无排除诊断的依据；（2）符合所有基本标准；（3）6条支持性标准需满足至少4条；（4）无警示性标准。
3.临床很可能的TDLs：必须满足以下标准：（1）无排除诊断的依据；（2）符合所有基本标准；（3）6条支持性标准需满足至少4条；（4）可存在警示性标准，警示性标准需要被支持性标准抵消：（a）存在一条警示性标准，需要至少多一条支持性标准；（b）存在两条警示性标准，需要至少多两条支持性标准；（c）警示性标准不能超过两条。
诊断标准细则
基本标准
1.症状和体征持续超过24小时，在一段时间内进展，伴或不伴神经功能缺损。
2.头颅MRI（≥1.5T）：单发或多发病灶，至少一个病灶具有占位效应，伴或不伴水肿，病灶长轴需要≥2cm。
a.占位效应评分：（a）轻度：脑沟消失；（b）中度：脑室受压；（c）重度：中线移位，或海马钩回疝，或大脑镰下疝。
b.水肿评分：（a）轻度：＜1cm；（b）中度：1-3cm；（c）重度：＞3cm。
3.主要累及脑白质。
4.头颅CT病灶呈低密度或等密度。
5.患者的临床表现、实验室结果和神经影像学表现不能被其它颅内病变所解释。
支持性标准
1.对于临床症状和体征，需满足以下4条：（1）中青年起病；（2）急性或亚急性起病；（3）以头痛作为首发症状；（4）疾病严重程度与神经影像表现相符（一些感染性疾病临床症状重于影像学表现，胶质瘤则相反）。
2.对于实验室结果，需符合以下5条中至少3条：（1）颅内压正常或轻度升高（通常≤mmH2O）；（2）脑脊液细胞数正常或轻度升高（通常≤50/mm3）；（3）脑脊液蛋白正常或轻-中度升高（通常≤00mg/L）；（4）脑脊液OB阳性和/或MBP升高；（5）血清AQP4阳性。
3.对于神经影像学表现，需符合以下2条中至少1条：（1）多发病灶，但非粟粒状，双侧大脑半球受累；（2）病灶边界清楚（有时在T2WI上有低信号边缘）。
4.不同临床阶段（≤3周，4–6周，7周）增强MRI表现呈动态变化：同样的病灶可表现为“结节状”、“斑片状”、“环形”（“开环形”、“花环状”、“火焰状”）强化，后期强化常逐渐消退。
5.增强MRI上可见环形强化病灶，伴如下特征：环是不连续的，有一个或多个开口，呈“开环”、“C形”或“倒C形”强化。
6.“梳齿”征（“