中华消化杂志,,40(08)马富权,李伟之,李培杰,等
摘要
肝性脊髓病(HM)是一种罕见的慢性肝病相关并发症，主要表现为双下肢对称性进行性痉挛性截瘫，其发生与肝功能障碍和广泛门腔分流有关，包括自发性门腔分流和医源性门腔分流。有报道称肝移植等能够改善早期HM患者症状，但对于晚期HM患者无明显效果。现报道1例经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后晚期HM患者，在接受附脐静脉栓塞后，患者HM症状改善，表明彻底栓塞肝外自发门腔分流道对TIPS术后HM治疗有效。
患者男，27岁，乙型肝炎肝硬化，肝功能失代偿期，年3月8日因"上消化道大出血"被西安医院收治入院。入院后行胃镜检查示食管胃底重度静脉曲张，红色征阳性，距门齿35cm处3点钟方向曲张静脉表面可见白色血栓头，考虑食管曲张静脉破裂出血；测肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)为28mmHg(1mmHg＝0.kPa)；Child-Pugh评分为11分。为了有效降低门静脉压力，预防消化道再发出血，年3月15日患者于西安医院行经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)联合胃冠状静脉栓塞术，术中数字减影血管造影检查见门静脉左支远端发出粗大附脐静脉(图1)，与腹壁静脉相通；术中数字减影血管造影检查见覆膜支架主要位于门静脉左支，支架内径为8mm，术中未栓塞附脐静脉(图2)；分流前门静脉压力梯度(portalpressuregradient，PPG)为28mmHg，分流后PPG为15mmHg。患者分别于术后第7、29天发生肝性脑病(hepaticencephalopathy)，经降血氨等药物治疗后迅速纠正。术后3个月连续规律服用天冬氨酸鸟氨酸颗粒剂(6g/次，3次/d)促进血氨代谢。患者于术后第4个月开始出现双下肢对称性乏力、僵硬、行走困难，进行性加重，无感染表现，查血氨水平在正常参考值范围内，持续限制蛋白质饮食，给予补充B族维生素等营养神经治疗，但病情仍进一步加重，至术后第7个月，只能卧床，无法站立。患者于年10月26日再次入院；体格检查示双下肢肌力2级，肌张力明显增高，双侧膝、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征阳性，双上肢肌力、肌张力正常，四肢感觉无异常，无尿失禁和肛门失禁；临床痉挛指数(clinicspasticityindex，CSI)为15分，下肢Fugl-Meyer运动功能评分为7分。实验室检查示血红蛋白为95g/L，白细胞计数为2.74×/L，血小板计数为20×/L；肝功能检查示ALT为36U/L，AST为30U/L，TBil为.0μmol/L，DBil为16.2μmol/L，白蛋白为22.5g/L；肾功能检查示尿素氮为3.12mmol/L，血肌酐为35μmol/L；PT为25.1s，国际标准化比值为2.29。血氨水平为μmol/L。丙型肝炎病*、人类免疫缺陷病*、巨细胞病*、EB病*、梅*螺旋体等均为阴性。铜蓝蛋白、血清维生素B12和叶酸水平均未见异常。腹部CT检查示门静脉左支远端发出粗大附脐静脉与腹壁静脉相通。头颅和脊髓MRI检查未见明显异常。四肢肌电图检查结果示双侧腓总神经和胫神经运动传导动作电位波形未引出，双侧腓总神经和胫神经运动传导动作电位F波波形未引出，其余下肢和上肢感觉、运动神经传导未见明显异常。给予降血氨等药物治疗5d，血氨水平下降至75μmol/L，但双下肢症状改善不明显。建议患者行肝移植，但患者因经济原因拒绝。考虑减少门腔分流可能改善肝性脊髓病(hepaticmyelopathy,HM)，遂建议行附脐静脉栓塞术。患者于年11月1日接受超声引导下经皮经肝门静脉左支穿刺术，将C2导管送入附脐静脉后，应用Interlock弹簧圈和福爱乐组织胶栓塞附脐静脉(图3、图4)。附脐静脉栓塞术前PPG为12mmHg，栓塞术后PPG为15mmHg。术后患者双下肢肌张力逐渐下降，可自行屈曲。于年11月6日出院。随访至附脐静脉栓塞术后4个月，患者可自行站立，CSI为12分，下肢Fugl-Meyer运动功能评分为15分；术后第7个月，患者可拄拐缓慢行走，CSI为11分，下肢Fugl-Meyer运动功能评分为18分。
图1经颈静脉肝内门体分流术术前数字减影血管造影检查示门静脉左支(黑色箭头所示)和附脐静脉(白色箭头所示)
图2
经颈静脉肝内门体分流术术后数字减影血管造影检查示门静脉左支(黑色箭头所示)和覆膜支架(白色箭头所示)
图3附脐静脉栓塞术前数字减影血管造影示覆膜支架(黑色箭头所示)和附脐静脉(白色箭头所示)
图4附脐静脉栓塞术后数字减影血管造影示门静脉左支(黑色箭头所示)和附脐静脉(白色箭头所示)
讨论HM是慢性肝病的一种罕见但严重的并发症，主要表现为双下肢对称性进行性痉挛性截瘫，自年由Leigh和Card[]首次报道以来，国内外学者已报道不少病例，但其具体发病机制仍不清楚。神经生理和尸体解剖发现HM患者病变部位主要位于颈髓与腰髓之间，多表现为皮质脊髓侧束脱髓鞘改变，伴有不同程度的轴突缺失[]。也有研究发现部分HM患者的皮质脊髓前束、脊髓后柱和皮质小脑束等可见脱髓鞘改变[]。HM主要发病机制假说为肝脏代谢异常致神经系统必需营养物质缺乏，以及氮质代谢产物和其他有*、有害物质经门腔分流道进入体循环，从而影响神经系统的结构和功能[]。
近年来，TIPS作为治疗肝硬化急性食管胃静脉曲张破裂出血(esophagealandgastricvaricosisbleeding，EGVB)和预防EGVB再发的一线治疗措施，已成为全球肝脏疾病专家的共识[]，TIPS的应用越来越广泛。但随着接受TIPS治疗的肝硬化患者增加，TIPS术后HM的发病人数亦明显增多，这也从侧面证明了HM与门腔分流密切相关。
HM患者对以降血氨为主的药物的反应性差[]。肝移植对于HM早期患者有效，而对于晚期患者效果不佳[]。有报道称TIPS分流道栓塞术可以改善术后HM相关症状[]，但这可能导致EGVB再发。
本例肝硬化患者合并附脐静脉，因消化道出血接受了TIPS治疗。附脐静脉走行在肝圆韧带内，连接门静脉左支与脐周静脉丛，其在出生后塌陷、闭锁；但当发生门静脉高压时，因过高的门静脉压力可迫使附脐静脉重新开放；附脐静脉开放后，虽可部分缓解门静脉压力，但增加了TIPS术后HM的发病风险，这是因为门腔分流是HM的重要发病基础[]；并且经TIPS手术途径难以对附脐静脉进行栓塞。本例患者于TIPS术后第4个月发生HM，进展快速，再次入院后患者接受了超声引导下经皮经肝门静脉左支穿刺后附脐静脉栓塞术，双下肢痉挛性截瘫症状有所改善，提示彻底栓塞肝外自发门腔分流道对TIPS术后HM治疗有效。彻底栓塞自发肝外门腔分流道可使氮质代谢产物更多地经肝脏代谢，而非直接经门腔分流进入体循环，从而减轻了其对神经系统的损害；此外，彻底栓塞自发肝外门腔分流道可以增加肝内门静脉灌注，有利于肝功能的改善与恢复。
另外，本例患者在附脐静脉栓塞术后，PPG水平较前回升，可能会增加患者远期消化道再发出血风险，这亦是难以回避的问题。对于TIPS术后已经发生HM的患者，可以考虑通过彻底栓塞自发肝外门体分流道改善HM症状。实际上更应该防患于未然，在彻底栓塞自发肝外门体分流道的基础上，依据HVPG和PPG水平，严格控制TIPS覆膜支架内径，严格控制门腔分流量，既做到降低门静脉压力、降低EGVB再发风险，又将HM发病风险控制在最低水平。最佳的分流道内径或分流前后HVPG、PPG水平的下降幅度，仍需更多、更深入的临床研究进一步探索。
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