王欣综述，吕建萌，杨谦审校
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是由椭圆囊上脱落的耳石引起，其黏附于半规管的壶腹嵴上或移行进入半规管，因嵴帽相对于内淋巴液密度发生改变，使得对重力更加敏感；或者因耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，刺激毛细胞产生生物电活动和动作电位，并沿前庭神经传入的信号发生改变，从而产生相应症状。目前推荐治疗方法为耳石复位治疗，该方法是基于耳石理论，可立即缓解位置性眩晕及眼球震颤。经手法治疗的BPPV患者在眩晕和眼震消失后可能会长期存在残余症状(RD)，表现为持续的、非特异性头晕、不稳感或其他平衡障碍等症状，但不伴有眼球震颤及眩晕。本文对BPPV复位后残余症状的相关影响因素及治疗进展进行综述。
RD发病机制
耳石器感受包括重力作用在内的线性加速度，每侧耳石器由椭圆囊及球囊构成，椭圆囊可感受水平面的直线变速运动，球囊感受矢状面的直线变速运动。两者均含有非常密集的基质，即耳石复合体，为位置感受器，复合体的主要特征是低钙的有机核心及以无机物为主富含钙离子的外围带，可通过严格的内淋巴液钙离子浓度控制其形成。耳石器官作为内耳中感知空间定位及平衡的重要器官，在BPPV复位后残余头晕的发生机制中都有至关重要的意义。根据文献报道，发病机制可能解释为:(1)由于不完全复位而留下的耳石碎片，可导致轻微的眩晕，但不足以引起眼震；(2)将经过手法复位后的患者进行前庭诱发肌源性电位(VEMP)检查，结果发现RD组oVEMP异常率明显高于无RD组，而cVEMP的异常率无明显差别；提示RD的发生与椭圆囊功能障碍有关；(3)复位之后前庭功能无法恢复到新的功能状态，且由于不完全的中枢代偿，耳石碎片在半规管中持续存在，可改变受累迷路信号的输出并诱导新的中枢适应再平衡前庭核活动，以减少外周的不对称，这种新的平衡稳定在半规管自由耳石产生的扰乱中，但在复位之后适应了新平衡的大脑无法快速调整；(4)由于2个椭圆囊上耳石重量分布不平衡使感觉空间方位的耳石器官上生物电信号发生改变；(5)残余症状的发生可能与耳蜗神经元变性有关，使得神经信号的传导能力减退，不足以引起眼震，但可以产生一些主观头晕等症状。
RD发生的相关影响因素
年龄老年人群普遍存在BPPV复发的高风险，随年龄增长，微循环发生障碍使前庭器官功能退化(包括前庭神经元、支持细胞、椭圆囊毛细胞发生蜕变或细胞间突触连接退化)，导致内耳产生与吸收耳石的动态平衡被打破，延长了中枢系统适应的时间。随着年龄增长，通常有视觉和本体感觉的减退，同时也有前庭整体的损害，老年人平衡能力降低，RD的发生增加。
基础疾病内耳半规管及耳石器均有相应血管提供其生长、发育所必需的营养，供应内耳的内听动脉来自小脑前下动脉，偶尔来自基底动脉。高血压病可导致内听动脉及其分支发生动脉硬化、狭窄及痉挛，从而导致内耳微循环缺血；糖尿病可能通过全身性代谢及感染等原因损害内耳神经、血管，使内耳供血不足；
同时这些变化使患者内耳损伤的恢复能力减退，进一步加重内耳损伤，造成耳石脱落。内耳循环障碍或内耳供血不足是导致耳石碎片脱落或再吸收时间延迟的2个因素，伴有高血压及糖尿病慢性基础疾病将影响耳石的吸收与重塑，使其发生率增高。
BPPV持续时间及类型残余症状的产生与复位前眩晕持续时间有明显的关系，机制为复位后中枢前庭无法完全代偿。眩晕症状持续时间越长，使得中枢前庭恢复的时间越长，残余头晕将持续时间越长。因此，早期发现BPPV及时复位对于减少RD的发生有着至关重要的作用。有研究发现，管结石症的患者出现残余症状可能性明显高于嵴帽结石患者。将有残余症状患者的发病类型与血清维生素D水平的相关性进行研究发现，嵴顶结石型有残余症状的BPPV患者血清25(OH)D3的浓度高于管结石型者。造成管结石患者发生残余症状可能性较高的原因为血清25(OH)D3的水平较低。
手法复位次数手法复位通过转动头部使脱落耳石在重力作用下沿特定方向回到椭圆囊内。许多研究发现，复位次数可能为残余症状发生的相关危险因素。复位次数增多也是对耳石器的损伤，从而造成患者于多次复位后产生残余头晕症状。
血清维生素D水平耳石复合体的形成是前庭器官钙代谢的调节及内淋巴液中低浓度钙共同作用，而维生素D相关的上皮钙通道参与前庭器官钙的代谢。正常血清维生素D水平是耳石正常发育所必需的，可通过维生素D受体调节内耳上皮细胞Ca2+结合蛋白的表达。维生素D缺乏患者前庭诱发肌源性电位发生异常，提示维生素D缺乏可导致耳石功能障碍。维生素D在BPPV预后中至关重要，且为BPPV的独立危险因素，作为耳石形成的的关键物质，在其发病的过程中起着至关重要的作用。
焦虑状态BPPV患者由于长期的发作性位置性眩晕，使其生活质量受到影响及跌倒发生增加，造成一定的精神心理障碍，如焦虑、抑郁情绪可以短期加重BPPV患者复位后的不稳感。有研究通过比较复位前后及健康对照组的眩晕障碍量表(DHI)得分，结果提示，经手法复位后DHI得分得到明显改善，复位后患者仍有残余头晕。同时记录了各组DHI子项得分情况，结果发现，复位前后得分降低最明显的为躯体及功能项目的分数，而情绪得分无明显改善。手法复位无法缓解患者所有症状，尤其情绪症状改善不明显。残余头晕与焦虑情绪有明显的相关性，高度焦虑患者即使在急性眩晕解决后，没有耳石及前庭功能障碍的情况下，也会出现持久和严重头晕。
其他有研究报道复发与残余症状有一定关系，存在残余症状后半规管BPPV患者有较高复发率，二者可能相互影响。复位成功后再次出现以往类似症状定义为复发。对于复发的原因，目前解释可能为耳石正常的生理循环被打破，导致耳石脱落过多或吸收不良，因此通过一次手法复位可能不会使所有的耳石一次性完全回到椭圆囊中。复发增加复位的次数，进一步加重耳石功能的损害，从而使残余症状发生的可能性增加。
有研究发现，RD发生体位性低血压的可能性较高，且RD患者在Valsalva动作和直立倾斜试验中，收缩压下降的幅度更大。耳石结构在前庭交感反射（VSR）的发生中起主要作用，RD患者耳石功能障碍会影响到维持血压所需的正常心血管反射，提示RD可能与交感神经功能障碍有关。
RD的治疗
倍他司汀：Guneri等将BPPV患者手法复位后给予倍他司汀，比单独手法复位或联合安慰剂改善症状效果更为显著。倍他司汀为组胺类药物。组胺H1受体激动剂可有效扩张椎—基底动脉系统及迷路、前庭微血管，改善循环，增加大脑、内耳及前庭迷路血流量，并且可增加毛细血管通透性，促进内淋巴液吸收，减轻内淋巴压力。组胺也在外周前庭系统中起重要作用，可调节感觉编码，增加半规管传入神经元活动并且调节前庭周围细胞Ca2+浓度，减轻前庭器官不对称性，从而减轻症状。研究表明，倍他司汀可有效缩短BPPV手法复位成功患者残余头晕的持续时间，并及时减轻患者残余头晕的严重程度。
前庭康复训练：本体感觉、视觉及前庭三项系统维持机体平衡，前庭是维持机体与周围环境平衡的重要器官。康复训练可针对平衡系统强大可塑性及代偿性，患者进行反复的头、颈及躯体平衡训练来提高机体平衡系统适应性及可塑性，补偿受损的前庭功能，使两侧前庭达到新的平衡状态，从而缓解患者的不稳感及漂浮感，达到治疗效果。其训练内容包括:眼平视训练，脊髓前庭反射的静态、动态姿势稳定性练习及前庭习服练习，最常用的方法为cawthorne-cooksey前庭康复训练，对于周围性前庭功能紊乱获益明显。据文献报道，各种类型前庭康复练习可减轻复位后患者残余头晕症状并且明显缩短症状持续时间，不同类型前庭训练方法在缓解残余头晕症状疗效不同，孙利兵等比较家庭自主康复训练系列与Brandt-Daroff习服法疗效观察发现，家庭自主康复训练远期疗效较Brandt-Daroff习服法好。可能原因为前者训练项目较多，需要训练时间较长，加速了前庭代偿。前庭康复训练较药物等治疗经济、简便、有效，同时可减少药物应用产生的不良反应。
抗焦虑药物：前庭功能障碍可引起精神障碍，焦虑或抑郁障碍也可能是前庭症状的主要原因。这将形成恶性循环，可能会加剧精神疾病和前庭疾病。由于BPPV患者经体位改变后出现严重剧烈眩晕并且容易复发，复位后患者残余头晕而担心再次复发及发现跌倒而减少活动，严重影响患者的日常生活并产生严重心理障碍。应用抗焦虑药物对残余症状疗效观察的研究结果显示，其可缩短良性阵发性位置性眩晕患者耳石复位成功后残余头晕的持续时间，并能减轻残余头晕程度，焦虑药的使用改善了患者的情绪，使患者更快的恢复到日常舒适的状态。
补充维生素D：BPPV发生的可能原因为钙代谢紊乱造成耳石重塑失败发生脱落。手法复位使脱落耳石重新回归至椭圆囊内，但仍有部分耳石碎片残留于半规管内，低水平的维生素D浓度使得内淋巴液中Ca2+浓度发生异常，该过程是通过维生素D受体影响钙转运蛋白在内耳上皮的表达，从而影响残余耳石碎片的溶解和吸收，激发壶腹毛细胞兴奋但不足以引起眼震，伴有轻微眩晕。Maslovara等通过研究发现，管结石类型患者维生素D水平低于嵴帽结石类型的，且二者发生残余症状的可能性也不相同。由此推断维生素D水平可能与残余症状的发生相关，因此给予维生素D可将内淋巴液钙水平恢复使耳石结构得到重塑，从而减轻碎片耳石对内淋巴液的刺激而产生的眩晕。但目前对于维生素D水平与残余症状的相关性及补充后对于残余症状改善情况的相关研究甚少，仍需要进行系统研究探索其疗效，而不作为常规治疗用药。
补充多酚类化合物：有报道RD患者一般症状持续时间为6-20d，但也有些患者恢复较晚，在1-2个月后仍有症状。Casani等进行随访60d发现，对照组与试验组的症状均有明显改变，可能为大多数患者自然痊愈，但试验组40岁以上患者应用该药比对照组症状缓解更明显，由于更快的恢复从而降低跌倒风险，该药安全性较高且不良反应较少，药物总体效益值得肯定。该药主要成分包括胞磷胆碱、维生素B6、ViNitrox、生姜、蜂蜜成分，这些成分为结果提供一定的支持。
中医治疗：眩晕在中医辨证学上解释为体内气机不畅，水液凝聚成痰，于体内循行受阻，郁积成为有形之邪，随气机运行至清窍，发为眩晕。该病主要责任于脾、肝、肾三脏，其病理改变有虚、实两方面。虚者为髓海不足，或气血亏虚、肾精不足，或肝肾阴虚、脑窍失养；实者为肝风、火热、痰浊、瘀血扰乱清窍，清气失和致眩晕。茯苓可以健脾利水，白术健脾以燥湿化痰，*参益气健脾，枳实、橘皮、生姜行气推除痰邪，温胃止吐，泽泻渗湿化有形之痰邪，红景天联合*参共奏益气之功效，有助于气机推动痰邪排除。于白莉认为RD患者的焦虑抑郁致使肝气抑郁，气机失调，进而肝气上逆，上扰巅顶，头目不利，则进一步加重眩晕，形成恶性循环。中医总的治则为补虚泻实，调整阴阳。虚者应滋补肝肾，补气养血，填精生髓；实者应平肝息风，清热泻火，化痰化瘀。可根据RD患者不同证型、不同体质对原方灵活化裁，实现RD治疗的个性化，使用更具有针对性中药治疗。
小结
良性阵发性位置性眩晕患者经复位后约1/2患者存在一定程度的不稳感及漂浮感，增加患者跌倒发生风险，该病好发于老年患者，可增加骨折发生风险。随着科学技术的进步，越来越多的前庭功能检测工具应用到临床上，为进一步研究该病发生机制提供了一定基础。目前尚未有特效药物治疗残余症状，前庭康复训练作为辅助治疗能明显改善患者症状，但是对患者依从性有较强要求，需进一步完善。
来源：疑难病杂志，年第19卷第11期
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