医学知识更新迅速。
临床上，我们有时会发现教科书中的知识与临床所观察到的并不一致，甚至是矛盾和错误的。
而这些错误的知识可能已经传承了数代，从旧版教科书上被简单地抄袭到了新版教科书上。
因此，多看最新的文献，对提高临床水平和知识储备至关重要。
最近，国际颈椎外科泰斗K.DanielRiew教授在SpineJ发表述评，系统阐述并讨论了颈椎神经支配区域与既往教科书中所描述的存在较大差异。
全文翻译如下：
“我们即将教给你们的知识中有一半是错误的，一半是正确的。我们的问题是，我们不知道哪一半是哪一半。”
——CharlesSidneyBurwell
哈佛医学院院长（-）
Rhee等研究指出，神经根型颈椎病中，仅有54%的患者为“典型”患者。
对于有经验的颈椎外科医生而言，上述情况已广为人知，且过去也有类似的相关报道。但是，在大多数脊柱外科医生阅读的文献中，上述情况的报道并不充分。
图示：教科书上绘制的神经支配区
为什么只有这么少的患者与教科书中描述的神经根型颈椎病的病情一致呢？
有几方面的原因：
首先，为目前这些皮节分布区域图提供基本信息的早期研究存在一定瑕疵。
其次，神经根型颈椎病导致的临床症状存在一定变异性，因此，即使对于同一个体进行重复检查，也可能有不同的发现。
第三，神经根、臂丛及周围神经的的解剖变异很常见。
因此，神经根型颈椎病患者的皮节和肌节受累区域与教科书上的描述不一致也就不足为奇了。
一
如果详细检查以往关于颈椎皮节和肌节的早期研究，我们就可以更好地理解为什么这些早期研究存在瑕疵。
我们所了解的颈椎皮节知识最早来源于OfridFoerster于上世纪三十年代发表的两篇文章。
Foerster是一名德国神经学家和神经外科医生，他曾开展背根节脊神经根切断术治疗脑瘫后的顽固性疼痛和痉挛状态。
他所描绘的皮节是目前大多数皮节示意图的基础。
不幸的是，Foerster的研究方法存在一些严重的瑕疵：
首先，每个神经根的皮节分布图仅仅是基于2-5个研究对象完成的。考虑到皮节的变异性，2-5个研究对象不足以得出有意义的结论。
其次，他切断相邻的神经根后，将剩余的区域描绘为该神经根的皮节。他指出，切断单一神经根通常不会导致感觉缺失，所以很难分离出一个相关的皮节。
众所周知，臂丛神经有很多重叠关联，很难精确定位，而且神经根切断后，该神经根的功能可以通过其他神经通路进行重塑。这与椎间盘突出压迫神经根的情况不同，后者可以出现感觉缺失。
第三，Foerster没有确认神经根切断与绘制皮节分布之间的时间过程。由于未切断的神经可以扩展充填感觉缺损的区域，因此绘制皮节分布应当在神经切断后立刻完成。
紧随其后的皮节分布的早期研究是由Keegan和Garrett于提出的“人类肢体皮肤神经的节段性分布”。
他们利用脊髓造影检查了例患者，描绘了单节段间盘突出患者的皮节分布。虽然例的样本量看似足以获得相关结论，但仔细检查仍可发现该研究中存在很多方法学上的不足。
首先，目前已经明确，脊髓造影可能会漏掉许多病理改变。例如，在脊髓造影中并不能很好地显示椎间孔型间盘突出或小的中央型间盘突出。
其次，只有例突出位于C5-T1，其中仅有47例在术中确认为单节段压迫。
第三，较大的突出可以压迫脊髓，影响多个神经根。
第四，他们的手术探查是通过后路完成的，需要进行椎板切除，因此无法进行每个神经根和椎间盘的广泛探查，这也是违背医学伦理的。
二
Rhee所发现的神经根型颈椎病与教科书不一致的另外一个原因是疾病的严重程度，而这一点很难控制。
轻度的神经根型颈椎病可能不会引起麻木，或仅引起部分皮节的麻木，这可能归因于压迫病因学和压迫程度中的变异性，例如压迫到什么程度会影响感觉、运动或疼痛纤维。
对于任何患者而言，其不同时间点观察到的麻木或无力情况都有可能存在变动，且与颈部位置、活动性、炎症反应程度及治疗效果等因素相关。
对于这类情况，解剖虽然是一致的，但是症状和查体可能发生变化。
三
最后一个使我们很难描绘颈椎皮节和肌节的原因是人类解剖的高度变异性。
由于人类神经解剖存在广泛变异性，所以很好理解为什么教科书和Rhee等的研究发现之间缺乏一致性。
医学生和住院医师接受臂丛解剖考试时似乎只有一个标准答案，但实际上，臂丛存在数十种不同的变异情况，而且早已见于文献报道。
当神经根加入臂丛后，其干、股、束的变异存在数千种变化排列。此外，正如Rhee等指出的，存在前置型和后置型臂丛，其中参与构成臂丛的神经根有所不同。
Tubbs等检查了60例尸体以明确前置型和后置型臂丛的发生率。他们指出，前置型臂丛发生率为28%，后置型臂丛发生率为5%。前置型臂丛中，C4神经根参与构成臂丛，但T1神经根不参与或仅少量参与构成臂丛。后置型臂丛中，C5神经根仅少量参与构成臂丛，而T2神经根是臂丛的重要构成部分。
尽管各个研究之间前置或后置型臂丛的比例有所不同，但大多数人认为前置型臂丛较后置型臂丛更为常见。
此外，Tubbs等发现了大量的硬膜内相互交联，由于这些交联混合了相邻节段的神经根，因此有可能导致疾病节段的错误定位。
周围神经中也存在解剖变异。
正中神经与尺神经的Martin-Gruber交通支发生率达20%-54%，因此正中神经损伤后其支配的手部固有肌可以不受影响。另一方面，尺神经损伤可能会造成固有肌全瘫。
通过Marinacci尺神经-正中神经交通支，正中神经损伤后鱼际肌可能不受影响。通过Riches-Cannieu交通，存在尺神经-正中神经运动交通支，而通过Berrettinibranch，存在一个浅表的尺神经-正中神经感觉纤维，其损伤可以导致中指和环指的感觉障碍。
结束语
由于教科书所依据的早期研究存在上述瑕疵，而同一例患者不同时间点所表现的症状存在变异性，且神经根、臂丛及周围神经存在广泛的变异性。
因此，难怪Rhee等发现仅54%的患者表现与教科书所描述的一致。
但不幸的是，大多数的教科书并未提及这种变异性，大多数的教科书作者只是简单抄袭了之前的教科书，认为神经根型颈椎病的症状和体征是恒定一致的。
因此，本文对于受训的医生和低年资医生而言非常重要，虽然教科书看似更为权威。
为了他们，也为了我们的患者，所有未来的教科书作者们应当指出：人类皮节和肌节存在高度的变异性。
建议阅读：颈椎病-症状产生机理
神经根型颈椎病-肌节与皮节
译啊者：医院（部分内容有更改）
来源:RiewKD.Variationsincervicalmyotomesanddermatomes.SpineJ.;19(7):-.
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