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福建?福州1月8日针刀临床应用与解剖学习班通知←点击查看
培训时间：年1月8日-1月16日（星期五报道）
培训地点：福建医科大学
报名方式：陈老师：（同
在现代医学中，颈椎病主要因颈椎椎间盘退变而引起的一系列改变，我们今天讨论的环枕部不涉及椎间盘，所以环枕部疾病不属于颈椎病范畴。
1.1斜方肌属背肌的第一层，起于枕骨的上项线，颈部的项韧带，第七颈椎及全部胸椎棘突，抵止于锁骨、肩峰和肩甲冈，大而扁平且呈三角形的肌肉，与对侧的同名肌共同形成一个类似四边形的肌肉，由副神经和颈2-4颈丛的分支支配。全部收缩时可牵拉肩胛骨向后并向背中线。上部肌纤维收缩时，可使肩胛骨向上。下部肌纤维收缩时，使肩胛骨向下。
1.2该肌的损伤以上部多见，临床上大多被诊断为落枕。此肌的损伤常见于睡眠姿势不当，经常伏案工作，该肌平时锻炼不够和外伤，以及锻炼不当所造成的急慢性损伤患者，时而过劳（如过久的电脑操作）潮湿和受凉后诱发。
1.3一侧发病后常感一侧颈肩部紧张沉重，颈项转动不方便，有时伴有同侧的偏头痛。检查常可发现斜方肌的上部紧张，在上项线肌肉的起点和枕后腱弓处压痛，紧张的斜方肌内可及压痛的条索、硬结和挛缩团块。
1.4本病的针刀治疗可在枕部上项线下方找到压痛点，时而可及硬结、条索、挛缩肌块，局麻后针刀顺肌纤维松懈，常获疗效。针刀治疗后可用轻手法提捏肌紧张部，并将头向键侧侧屈，可以提高疗效。
2.1胸锁乳突肌：属于颈肌的浅群。起始有二个头：内侧为胸骨头，起自胸骨柄的前面；外侧为锁骨头，起自锁骨的胸骨端，抵止于上项线（枕外粗隆向两侧横行线）的外侧及乳突。由副神经及第二与第三颈神经支配。一侧收缩时，使头向同侧倾斜；二侧同时收缩，使头向后伸，若将头固定，能牵拉胸廓向上。
2.2该肌的损伤大多和睡眠姿势不当，尤在头部过分后仰，致颈部长时间过度伸张造成；使头部后仰致颈部强力过伸的外伤暴力也能造成，胸锁乳突肌的损伤也常因受凉及潮湿而诱发。
2.3一侧发病后，常感胸锁乳突肌部酸、胀、疼痛，严重时可向上肢及乳突部牵涉，和向患侧斜颈畸形，甚至影响头的左右旋转。体检时常可在肌肉起止点部按压，肌紧张，若以往有发作史者胸锁乳突肌的起止点可以触到条索，硬结和挛缩肌肉。
2.4本肌损伤的针刀治疗：一般为单侧发病，若该肌起点均及压痛，则起点部可在同侧的胸骨柄及锁骨的胸骨端沿肌纤维平行方向进行纵、横行铲剥分离；而肌肉的止点部可在双侧乳突及上项线外侧下缘部进行纵、横铲剥分离。针刀手术后，可以应用轻手法对胸锁乳突肌的肌腹进行拿捏以及弹拨。并可将头后仰并向健侧偏，使胸锁乳突肌获得牵拉。
3.1项韧带：是连接颈椎棘突间的弹性纤维，移形于棘突尖端者称棘上韧带，该韧带在项部特别发达，且向后伸入项肌间，称为项韧带，紧张于第七颈椎棘突至枕外粗隆之间。其主要作用是防止颈部过度前屈及头的左右旋转，在其他多块肌肉的协同下，项韧带牵拉紧张时头部向后仰。
3.2项韧带的损伤以慢性累积性损伤为多见，颈椎病致成项韧带的生物力学改变，过多的持续低头工作是项韧带慢性损伤的常见原因。创伤和不当的锻炼也可使项韧带造成急性损伤。
3.3项韧带损伤后可以引起的项部的酸、胀、痛，低头工作或高枕睡眠时症状加重。由于颈椎2及颈椎7的棘突较其他颈椎棘突偏长，以及颈4、5和颈5、6椎间缝隙部是颈椎活动度较大处，都是应力集中的地方，容易造成损伤、压痛和项韧带钙化的部位。
3.4项韧带慢性损伤的针刀治疗：患者坐位，头前屈位固定，找好压痛点或硬结、条索部位，用4号针刀，其刀口线和颈椎棘突平行，进针刀找到颈椎棘突或项韧带钙化部，进行纵行切开和横行铲剥。在项韧带上端施术时，需注意解剖，避免针刀深入环枕之间的小脑延髓池和延髓，以免发生危险。针刀手术完后可施行轻柔手法，按揉合弹拨项韧带。
4.1头夹肌起始于3到7颈椎的关节突，七颈椎和1到3胸椎的棘突和项韧带，抵止于上项线外侧部和颞骨乳突。单侧收缩时可使头转向同侧，两侧头夹肌同时收缩时可使头后仰。由颈1-5神经的后枝支配。该肌由浅层的斜方肌、背阔肌所覆，其深面为棘肌。由于该肌的起始部以第七颈椎棘突为中心，加上第七颈椎何有胸廓固定的胸椎相邻，因此，第七颈椎棘突成为应力集中点，头夹肌的第七颈椎棘突附着点格外容易损伤。
4.2头夹肌的损伤多见于搬运工人，挑担的农民及颈椎伸屈较频繁的工作人员。而且以第七颈椎棘突和上项线外侧部为多见。有的病人由于第七颈椎棘突处过多的磨损可以出现软组织增厚，加上俗称隆椎的第七颈椎，就显得局部格外的隆凸。
4.3头夹肌损伤后常见后枕部、枕外粗隆的外侧及隆椎棘突部的疼痛，颈部僵硬感。头部旋转和仰头功能受限。
4.4头夹肌损伤的针刀治疗：患者坐位，头前屈固定，痛点在上项线部时，在痛点处进针刀，刀口线应和血管神经走向平行，达骨面后作纵行切割和横行铲剥。本人在头颅有头发处进行针刀手术后，考虑头颅血供应很丰富，对于局部压迫止血，防止血肿形成非常重视，但血供丰富部位的抗感染能力强，只要没有渗血和血肿，很少感染。20多年来，从不剃发和外贴创可贴，未见有感染患者发生。痛点在第七颈椎棘突部，局麻后针刀在压痛点处进针，刀口线和颈椎棘突纵轴平行，进针后达第七颈椎棘突，作棘突两侧纵形铲剥，深度不超过棘突根部。
5.1头半棘肌起始于全部胸椎及下位四个颈椎的横突和关节突，向上止于枕骨上、下项线之间的骨面。该肌收缩可将头向后拉。由第1-4颈神经的后枝支配。该肌近似圆柱形，枕大神经和第三枕神经分别在第二颈椎棘突上、下穿过本肌肉，鉴于这个解剖特点，头半棘肌损伤后病人一低头就会出现颈枕部疼痛。
5.2头半棘肌损伤也多见于长期低头人员，加上该肌位于枕骨上、下项线之间的止点骨面粗大，头半棘肌的创伤应力可在该肌的止点部产生骨膜肌腱炎。同时损伤后的头半棘肌可以和枕大神经和第三枕神经产生粘连，一旦该肌紧张，可以牵拉刺激该二神经。
5.3头半棘肌损伤的症状特点是不能低头。一低头就痛，疼痛常位在项枕部。检查时可及头半棘肌的紧张，上下项线之间压痛及低头活动障碍。
5.4本病的针刀治疗：可在枕部上下项线之间找到压痛点，局麻后进行针刀，刀口线和头颅矢状缝平行，刺刀骨面后纵行铲切。针刀手术后，可将头前屈，轻轻按压头枕部。
6.1枕下肌群（椎枕肌群）：是由四对肌肉构成，位于枕骨与环枢椎之间，为头半棘肌及头最长肌所覆盖。
6.1.1头后大直肌：起于枢椎棘突，止于下项线外侧部，扁三角形，在项上部。
6.1.2头后小直肌：起于环椎后结节，止于下项线外侧部，扁三角形，头后大直肌的内面。
6.1.3头上斜肌：起于环椎横突，止于下项线外侧部，扁三角形，环枕关节的外后。
6.1.4头下斜肌：起于枢椎棘突，止于环椎横突，扁长形，头上斜肌的下方。
枕下肌群所围成的肌隙三角称枕下三角，内有椎东、静脉及枕下神经。头后大小直肌和头上斜肌一侧收缩时，侧头向后仰。头下斜肌一侧收缩时，侧旋转环椎和头，两侧同时收缩，则固定环椎于枢椎。该肌群由第一颈神经和其他颈神经的后柱支配。
6.2头后大、小直肌损伤：
6.2.1该两块肌肉的损伤，容易发生于躯干竖直位时的长期低头的工作人员。如长期电脑下操作。织毛衣工作等姿势者。
6.2.2头后大小直肌损伤的症状多见于不能点头，但可以缓慢的低头，这就和头半棘肌损伤的症状区别开来了。有时可以头昏、头晕、甚至恶心呕吐，这是肌肉损伤压迫到椎动脉及枕下神经的关系。检查时：头后大直肌损伤者可在枢椎棘突和下项线外侧部压痛；而头后小直肌损伤者，则可在下项线偏内侧部压痛。
6.2.3该两肌肉损伤的针刀治疗：患者坐位，头前屈位固定，在下项线找到压痛点，以带七号短针头的5毫升针筒，沿枕骨大粗隆旁开线的下方进针，触及枕骨，慢慢再向下项线部移动针头，在头后大、小直肌的止点部将七号短针头固定。回抽无血及脑脊液，注入局麻药。再用四号针刀以同样方法到达该两肌肉的止点，刀口线和颅骨矢状面平行，铲剥肌止点，取出针刀后，局部按压止血。由于该部位，距离小脑延髓池和延髓生命中枢较近，必须避免损伤。针刀手术后，可试行枕颌带牵引，若有不适，即除去牵引。对于头后大直肌的损伤，也可以在枢椎棘突部施行针刀治疗。（具体肩头下斜肌损伤节）
6.3头上斜肌损伤：
6.3.1头上斜肌在环枕之间，椎动脉位其前方，椎动脉在环椎后弓的椎动脉沟内，从环椎的椎动脉孔延伸到环椎后弓的弯曲甚着，包括头上斜肌在内的椎枕肌群的损伤后挛缩，加上环枕间的旋转剪力常可使椎动脉受到刺激而痉挛。
6.3.2头上斜肌的损伤，往往和头下斜肌、头后大直肌甚至斜方肌，半棘肌的损伤同伴，所以往往出现的临床表现是椎动脉血供应障碍的症状。（见椎动脉卡压节）。单纯的头上斜肌损伤，则往往出现低头受限及环枕部不适。体检时可以出现环椎横突和下项线外侧部的压痛和枕下肌群的肌紧张。
6.3.3头上斜肌损伤的针刀治疗，可以在两个部位进行：首先采用的方法是下项线外侧部的针刀松懈，其具体方法如同头后大、小直肌损伤的针刀治疗。另一个部位就是环椎横突。由于距椎动脉等距离甚近，容易损伤，具有一定的危险性（具体见椎动脉卡压节）。针刀手术后，可试行枕颌带牵引，若有不适，即可除去牵引。
6.4头下斜肌损伤
6.4.1头下斜肌：扁长形，在头上斜肌的下方，起在枢椎的棘突，抵止于第一颈椎的横突，该肌常和头后大小直肌和头后斜肌，两侧同时收缩使头后仰，若一侧收缩，可使头转向同一侧。若仅头下斜肌单独收缩，则旋转环椎和头，而双侧收缩则固定环枢椎。是摇头动作的主要肌肉，该肌常在长期转向侧方的工作中劳损。该肌由枕下神经（以第一颈神经的后枝为主）支配。
6.4.2头下斜肌损伤，所出现的临床表现除环枕部疼痛以外，最突出的症状是摇头动作受限，有时还可以发生痉挛性斜颈--头长期转向对侧。由于本肌损伤常伴椎枕肌群的损伤，常及椎动脉，所以常伴椎动脉症状。体检还可以发现枢椎棘突和环椎横突压痛。
6.4.3该肌损伤的针刀治疗可以在两个部位进行：首先采用的方法是在枢椎棘突上施以针刀松懈。由于上六个颈椎的棘突均埋于甚厚的项韧带之下，较难摸到，但枢椎棘突相对稍长，对于不过于肥胖的一般患者，在坐位低头时，于隆椎棘突和枕外隆突连线的项正中线部，常可在项上部触到枢椎棘突，若以双手操作法施行针刀松懈术，左手的中指末节常可固定在枢椎棘突尖上，刀口可以正确地到达棘突尖上，刀口线和躯干纵轴平行，作头下斜肌损伤侧止点部铲切剥离。若需作环椎横突部针刀松懈，（请详见椎动脉卡压节）针刀手术后可试行枕颌带牵引，若有不适，即除去牵引。
7.1椎动脉分四段：
第一段：颈根部从锁骨下动脉发出后到第六颈椎横突处。（少数例外）
第二段：从第六颈椎横突孔上行进入诸横突孔，达环椎横突孔上行。
第三段：从环椎横突孔出来后弯向后内进入环椎上面的椎动脉沟，达环枕后膜。
第四段：穿过环枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔进入颅内，达桥脑沟平面，左右椎动脉汇合成基底动脉。
本文着重探讨环枕部疾病，因此椎动脉第三段的叙述是最主要的。除了椎枕肌损伤产生挛缩、疤痕、纤维化和短缩等病理可以造成环枕间隙变窄，压迫椎动脉，影响颅内的血液供应以外，环枕后膜的急、慢性损伤也可造成椎动脉的压迫。环枕后膜是*韧带的变形，张于环椎后弓上缘和枕骨大孔之间，位于环椎后弓内面部分常叫*韧带，和枢椎椎板上面*韧带相连，可以防止头和环椎在枢椎上向前移动。而且保护脊髓，防止环枕的移动。
由椎枕肌形成的肌肉三角--外上方、头上斜肌，内侧方：头后大直肌，底部由环椎后弓和环枕后膜构成，浅表则由斜方肌、头半棘肌、头夹肌和头最长肌覆盖。肌肉三角内通行有枕下神经、椎动脉和椎静脉、颈深部静脉、枕静脉等吻合而成的静脉丛，由于刺激也可以通过颈深部感受器，经颈神经传导到脊髓、小脑的神经传导道，进一步使血管痉挛，影响颅内的血液供应。
7.2椎动脉由于交感神经受刺激而产生的痉挛和卡压发生的狭窄或闭塞导致所供范围的血供应障碍，从而产生较多症状。如头昏、头晕、耳鸣、眼花。
7.3椎动脉卡压患者的针刀治疗：若在急性发作时，患者不能坐位低头，可以让患者俯卧，将患者的下颌放在枕头上缘的边前，使头前屈，（好似治疗头后大、小直肌损伤这一节所讲的）。在下项线部做局麻，椎枕肌的痉挛，可获缓解。将患者情况允许时在下项线内外侧施行针刀治疗。松懈好一侧下项线部后，再施行另外一侧下项线的针刀闭合松懈术。若术者对于枕骨大孔周围的环枕部解剖非常熟悉，可以在枕骨大孔边缘的后正中点作进针刀点。但不宜作该处局部麻醉，以免麻醉药进入小脑延髓池，影响延髓生命中枢，出现意外。在无局麻的情况下，针刀的刀口线和躯干纵轴平行进入，小心触及枕骨骨面，而后将针刀的刀锋慢慢移到枕骨大孔的下缘，在这里操作，建议应用稳定性最好的双手操作法，以免针刀下滑，损伤延髓，对于枕骨大孔后缘确诊无疑时，将针刀刀锋调转90度，紧贴枕骨大孔骨缘，横切环枕后膜2-3刀，千万不能在此造成针刀滑脱。由于头上斜肌起于环椎横突，头下斜肌止于环椎横突，所以施行环椎横突针刀松解术也是一种较好的方法。但是环椎横突的周围重要解剖较多，如位于环椎横突孔内的椎动静脉，以及附近第一颈神经和伴行的来自颈交感神经节的通支，以及浅表的副神经等血管神经，在行针刀松懈手术时必须避开这些解剖。其具体做法：患者取患侧面朝上的侧卧位，使躯干和桌面呈垂直，颈部的另一侧垫一圆枕，让头尽量往另一侧侧弯。朝上侧的上肢尽量伸向侧卧朝上的髋关节外侧，使手术侧的颈侧软组织拉紧，使头、颈部稳定舒适以后，嘱患者放松。作枕外隆凸下凹与乳突的连线，取其连线的中点，在其中点下1-2CM处，可摸及压痛的环椎横突作标记，用双手操作法，使左手中指末节尺侧面，顶住横突尖轻轻下压，使横突旁的软组织、血管、神经等从横突尖轻轻下压，使横突旁的软组织、血管、神经等从横突部推开，作1%利多卡因局麻，局麻范围不宜过大，取4号针刀，右手拇食指持稳针刀柄，右手拇食指拿稳针刀体，在所定点上，使刀口线和躯干纵轴平行，进入皮肤皮下，慢慢细心地找准环椎横突结节，不许刀口离开横突结节的骨面，作局部针刀松懈，使横突结节处软组织在骨质上感到松动即可。除去针刀后，立即以消*纱布或消*棉球按压局部，直到无针刀孔出血，观察数分钟后，作枕颌带轻重量牵引（常用3-4公斤）。
8.1枕动脉从颈外动脉发出，先沿乳突的枕动脉沟通行，以后在乳突后方向上通行在头最长肌的内侧或外侧向上，穿过枕后腱弓，在枕大、枕小神经之间上行分布在枕项部，且与颞动脉相吻合。
头最长肌：和背、颈最长肌一起起始于全部胸椎及下位三个颈椎的横突，而抵止于上部颈椎的横突和乳突。
枕后腱弓：在枕部上项线及以下2.5CM区的深筋膜特别致密且坚硬，筋膜纤维常呈横行走向，内侧复于斜方肌在枕骨上项线部的起始点肌腱膜上，外侧则和胸锁乳突肌在上项线外侧及乳突部的肌腱相连接，该横向的深筋膜纤维形成弓状称之，腱弓的深面有枕动脉、枕大神经、枕小神经通过，时有枕后淋巴结，若有炎症淋巴结可肿大，腱弓下压力增高，也可出现临床症状。
8.2一旦枕后腱弓或附近的头最长肌止点、胸锁乳突肌的止点、斜方肌的起点损伤和病变，常会压迫枕动脉造成偏头痛。偏头痛的特点是定位清楚的血管博动样跳痛，尤在局部热敷后加重。这一偏头痛的特点，就可以和定位不清楚，且局部热敷不加重的颅内血管性偏头痛，以及后节叙述的枕大、枕小神经的卡压性偏头痛区别。
8.3根据上述的解剖和病理，针刀治疗主要是把枕后腱弓的卡压部位闭合松懈，由于压痛点，上项线，乳突等部位的确定补交容易，针刀闭合松懈术并不困难，唯在局部麻醉时，必须先抽有无回血，不要把麻醉药注射入枕动脉，因为枕动脉和椎动脉有交通支，可以造成意外。若无意外，一旦腱弓松懈，枕动脉的卡压解除，症状即可改善。
9.1枕大神经是第二颈神经后支的分支，第二神经离开硬膜囊后向外在环枢关节内缘的中部，再沿环枢关节边缘外下，其位刚在环椎后弓的下方穿出，而后往上方穿行，在头下斜肌和头半棘肌之间穿到环椎棘突尖平面，在枕部穿过头半棘肌及斜方肌，一般在上项线平齐，距正中线外侧2厘米处穿出斜方肌，这一部位的枕大神经经常在枕动脉干的内侧，相互保持一定距离，穿过枕后腱弓下，分布在枕部、头顶中部与额部过来的眶上神经的外侧支相交通。
9.2枕大神经最常见的卡压部位是在枕后腱弓部，在上述枕大神经的斜方肌出孔处和环椎棘突项韧带部也常见。枕大神经一旦受压，常见的头痛是持续性偏头痛。若枕动脉同时受压则疼痛出现搏动感。枕大神经卡压后的头痛部位偏项中央部，颞部的内侧。若是枢椎棘突部的枕大神经卡压，则多见双侧该部的头痛。临床体检时常在枕大神经卡压部压痛。
9.3枕大神经卡压的针刀治疗，主要是三个枕大神经卡压点：
9.3.1枕后腱弓部位，具体方法和枕动脉卡压相似。枕大神经的走向确定针刀的刀口线，刀口线应和枕后腱弓的压痛点和环椎棘突的连线一致。
9.3.2斜方肌出孔处：在上项线平齐，距正中线外侧2厘米部的压痛点处。刀口线应和压痛点与枢椎棘突的连线相一致。
9.3.3枢椎棘突尖，具体的针刀操作方法和头下斜肌损伤节所述相类同，唯操作时枕大神经卡压的头痛，针刀的切开松懈以枢椎棘突的上端为主。
10.1枕小神经是颈丛皮支中的一支，颈丛是上四个颈神经的前支所构成，颈丛分浅支和肌支，枕小神经是颈丛的浅支，为皮神经，在头枕部也和枕大神经，枕动脉伴行同在枕后尖弓下通过，分布在头的外侧部。第三枕神经（又称枕最小神经）来源于第三颈神经后支，在枢椎棘突尖的下方和项韧带相邻，然后向外、后、上方穿过头半棘肌、斜方肌，分布在枕外隆凸附近。
10.2枕小神经的卡压部位，以枕后腱弓部位多，枕小神经病变后的疼痛常在颞部为主。而第三枕神经（枕最小神经）病变后的疼痛部位常位在枕外隆突部。
10.3枕小神经的卡压，常用的针刀治疗点还是枕后腱弓压痛点部，把枕后腱弓切开松懈。而第三枕神经卡压的常用针刀治疗点是枢椎棘突压痛点部，唯针刀切开松懈的棘突部以下端为主，但下端是枢椎棘突的到V型分叉处，术时必须先找到棘突尖骨质，不能过深，以免造成意外。
11.1正常环椎的后弓，在上关节突后缘下方有一条椎动脉沟，椎动脉刚位于这条沟内。是椎动脉从环椎横突孔穿出后转弯角度比较大的部位，环椎沟环就是环椎上关节突后缘到环椎后弓之间，驾着一状似拱桥状的骨性组织，将椎动脉沟内的椎动脉围成环状，故称“环椎椎动脉沟环”。多数学者认为环椎椎动脉沟环是一种先天畸形，由于这一骨性沟环的存在，加上骨性沟环周围的软组织以及因此造成环椎双侧的不对称所致生物力学的不平衡，常致椎动脉受到激惹甚或压迫，从而造成椎动脉功血障碍。
11.2由于椎动脉功血障碍，可以使患者出现头昏、头晕、头痛、恶心、呕吐等前述椎动脉卡压的症状。
11.3现代医学对于环椎椎动脉沟环综合症病人，一般均采用外科手术将环椎沟环凿除治疗。05年山东烟台会议，医院陈关富报导：他在九个月内发现环椎沟环综合症23例。年上海*大徐印坎在名颈性眩晕的病人中，发现有7.4%的患者存在环椎动脉沟环，可见该病发病率不低。陈关富报导的23例中均采用针刀治疗，其中18例眩晕消失，5例症状缓解，可见疗效不差。环枕部的疾病很多，产生眩晕、头痛、恶心、呕吐等症状的疾病更多，内科、外科、耳鼻喉科、眼科、神经科、血液科、骨伤科等都可因该科的其他疾病产生环枕部不适和眩晕等症状。在临床上要注意鉴别，只有诊断明确才能把病治好，该会诊的会诊，该转科的转科。我碰到过2个病人：一个是环枕部痛伴头昏、晕、针刀治疗有改善，但就治不好，经磁共振检查发现桥脑部高信号，是神经科的病。另一个也是先环枕伴项部疼痛，后来出现了下肢肌张力的变化，颈椎磁共振发现颈1-2部位膜外占位信号，那岂不要考虑恶性病变转移了吗？讲明情况后，病人接受了手术，摘除了占位病变，经病理切片：是一个黑色素瘤转移。
我们当医生，思路要广一些，不要把病在自己的手上给耽误掉了，更不要在自己手里治疗不当，出现一些不该出现的情况。
环枕部是人体中范围不大的部位，有许多疾病可以用针刀医学治疗，今抛砖引玉，期待有更大的进展！
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