导读
术后死亡成为医疗诉讼常见原因，如何告知才充分，请看鉴定专家意见。
来源：医脉通
作者：刘严
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医患纠纷办的主任在看了老刘上期文章后指出（往期内容回顾：高龄患者PCI术后3天于家中猝死，医方被判轻微责任为何令人心寒？），关于替代疗法的告知内容不一定要写在手术知情同意书上，而是可以在术前与患者沟通，将告知的内容详细记录在病程记录，让患者或家属签字。老刘深以为然。其实告知内容写在哪里，患者或家属签字在哪里也许并不重要，关键是医生们在病历中用文字记录了些什么……
案件回顾患者王某，女，48岁，因“双手麻木10余年，双上臂束带感5年，胸腹部束带感、脚踩棉花感3个月”入住医院脊柱外科，初步诊断：脊髓型颈椎病颈后纵韧带骨化症；颈椎退行性病变；剖宫产史。入院后完善相关检查，于年7月8日行颈椎后路C3-6椎板单开门椎管扩大成形术，手术后无法脱呼吸机，带气管插管返回SICU病房，呼之不应，对疼痛刺激无反应等，行颅脑CT检查，当日21:30患者出现瞳孔对光反射消失、循环不稳定，请相关科室会诊并给予低温脑保护、控制心率和血压等治疗，年7月22日患者出现心率、血压下降，经抢救无效，于年7月22曰13:46心率为0，血压测不出，心电图呈直线，宣布临床死亡。
后医患双方委托法大法庭科学技术鉴定研究所对患者的死亡原因进行鉴定，尸检过程中发现颈髓实质内多发片状新鲜出血及坏死，继发性脑干出血、水肿以及额颞叶基底部脑皮层灶性出血和局限性蛛网膜下腔出血。最终，鉴定意见为：被鉴定人符合因脊髓型颈椎病行颈椎后路融合术+颈椎后路单开门椎管减压术，发生颈髓出血、坏死，继发脑干出血、水肿以及额颞叶基底部脑皮层灶性出血和局灶性蛛网膜下腔出血，导致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。
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患方认为，颈椎病不是什么疑难杂症，即使是重症也可治可不治，手术充其量就是小手术。患者除有此病外，没有其他的病症，身体非常好，年龄还不到50岁，为什么十几天的时间人就没了？与患者阴阳两隔，悲愤之余，患方不得其解。而医方却一直不能给出合理的答复，或没有答复。患方在与医方交涉的过程中，要求医方为患方做死亡鉴定，但医方仅同意进行死亡原因的鉴定，鉴定费还让患方支付，鉴定结果出来后，医方却推脱事故责任及赔偿责任。
后患方向法院提起诉讼，要求医方赔偿患方丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、餐费、尿垫费、殡仪费、精神损害抚慰金、尸检鉴定费等，共计.50元。
医方称，诊疗行为不存在过错，不同意承担赔偿责任，请求法院驳回患方的全部诉讼请求。
本案在审理过程中，经患方申请，法院委托鉴定中心对诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。
《鉴定意见书》指出医方存在以下医疗过错行为：
1.病历书写不规范；
2.告知不充分；
3.手术范围不充分，增加了手术后出现减压不完全等并发症的风险；
4.因未见到病历中记载有关“颈椎稳定性、曲度改变”的内容，医方选择的内固定仅对“防止开门处椎板的关门发生”，对颈椎特急性重建不能起到固定、重建的目的；
5.不能排除由于医方翻身时操作不当造成血压下降的过错；
6.术后检查措施不完善；
7.术后应积极寻找病因，不应只是针对脑损伤进行对症处理，因此，医方存在术后处理不当的过错；
8.术前对脊髓缺血再灌注损伤的评估不足，未尽谨慎的注意义务，未进行积极预防，增加了脊髓缺血再灌注损伤的发生风险。
鉴定结论：医方上述过错行为的第1项与损害后果之间不存在因果关系。第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项与损害后果之间存在一定的因果关系，综合分析建议医方占同等因素。
最终，法院判决医方按照50%比例承担侵权责任，赔偿各项费用66万余元，而患方需要支付拖欠的医药费7万余元。
老刘说案本案其实没有什么特殊，就如很多医疗诉讼案件一样，患者在术后死亡，并且患者比较年轻，家属当然不能善罢甘休。比较特殊的是，本案患方同意进行了尸检，患者死因比较明确。
本案中，鉴定中心出具的《鉴定意见书》内容真是亮眼，与很多鉴定中心不痛不痒指出几点过错意见就给出鉴定结论不同，本案的鉴定意见还真是体现了专业、全面、有理有据。针对法院判决书摘抄的部分鉴定意见书内容，看看鉴定专家对于本案是如何分析的。
?1.关于病历书写
对于病历书写，鉴定专家按照《病历书写基本规范》对整本病历进行了逐项对照，虽然病历书写过程并不能增加赔偿额度，但是还是认真地进行了评价。鉴定专家指出，审阅医方病历材料，医嘱中有多处医嘱上划线“-”，是否为取消医嘱的标记，且需签名的地方没有签名而是用“、、”或“/”代替，病历书写不规范。
看来本案中医方的病历书写质量还是很高的，关键的内容应该都包括了。一般这种择期手术患者的病历，专家会对术前讨论、三级查房、术后病程、护理记录、手术记录、术前评估等关键内容进行详细的审查。
曾有一名鉴定专家在评价一份病历的术前讨论部分时说，很多医生写术前讨论就是形式，内容只有手术名称、麻醉方式和一句话：患者有手术适应症，没有手术禁忌症，完善术前检查，择期手术。这怎么能反映出医生尽到了诊疗义务和谨慎注意义务呢？所以说，医生在写病历时，不但要想到病历书写规范，还要想到内容是不是足以证明自己履行了所有应尽的义务。
要永远记住的是，病历上没有反映出来的，就是没做的；病程记录上没有注明的，就是没说的；患者或家属没签字的，就是可能不被认可的。
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认真写病历是种习惯。笔者曾跟过一个主任，其要求医生只要下医嘱、改医嘱，就必须在病程记录上写清楚患者病情、查体情况、检查结果及修改医嘱的理由；只要和患者或家属沟通，就要记录内容并让患方签字。在忙得四脚朝天、手写病历的情况下，大家都还是能够照着做了，看着病程记录写得密密麻麻，感觉心里那叫一个踏实。
?2.关于告知义务
对于告知义务，鉴定专家根据《医事法》给出了较为详细的要求，要点包括：
（1）医生告知内容需全面
医生需要告知患者的最基本信息包括三方面内容：疾病病情、可选择治疗方案、“每一”治疗方案的利弊后果。
本栏目以往案例中只是提到需要告知替代治疗方案，但本案鉴定意见书中明确地指出需要对每一治疗方案的利弊后果进行说明。并且指出，手术知情同意书中应包含此内容。虽然没有在手术科室工作，但是手术知情同意书看过不少，从来没有在同意书上看过这一内容。所以，如果用此标准评价，大部分告知都可能是不全面的。
（2）医生告知需充分
患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形；患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险。医生有义务对这些信息进行“充分”说明。
《心术》剧照（截图自搜狐视频）
突然想起电视剧中《心术》第七集中有一个术前谈话的片段，在打开摄像机后，医生非常专业严肃的告知了家属们患者的病情以及不做手术对身体的危害。之后他讲诉了手术过程中有可能发生的一切不良后果，甚至手术中出现意外可能直接导致患者死亡。如果说告知还算充分，估计要达到这个标准才算基本合格，当然最后还要问问家属是不是充分明白了，否则要再来一遍。
（3）医生告知内容要“浅显易懂”
医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用深奥难懂的学术用语，以增进沟通的效果。
本案中，医方在输血、手术、气管插管等治疗前，均签署了知情同意书，视为医方尽到了告知义务。但在颈椎后路手术知情同意书中仅告知了该手术的优缺点，未告知替代治疗方案的优缺点，视为告知不充分。
如何能够告知全面、充分、浅显易懂？
好像也没有一个详细的说明、准则。对比专家的意见，看看病历中各种知情同意书，好像内容都欠缺了一些。如何能告知得更充分一点，请参照专家的说明。而对于告知内容浅显易懂也缺乏标准，对于不同理解能力、教育背景的人，任何沟通方式都很难保证告知内容能被理解。记得在病房干活时，正碰到科室被某患者投诉，面对自己签署的知情同意书，患者说当时根本没有听懂内容。于是，那段时间主任要求在所有告知内容后的签字位置，患者或家属必须亲笔写上一句话：本人对病情已充分了解，对治疗方案内容及风险也已充分理解，强烈要求采取**治疗。
?3.关于医方诊疗过程
本案的专家对于病情的分析真是下了一番功夫，参照了一些文献。当然被鉴定机构作为通用标准的《临床诊疗指南》必不可少，还参照了大量文献。在对照患者放射影像光片后，对于病情进行评估，衡量手术方案的合理性，围术期检查、治疗是否及时、完善。对于医方提出的术后并发症发生原因进行深入分析，评价医方在评估、监测、治疗方面是否正确。
对于一些医疗过错，可能在事情发生后回头去看的时候能够清楚明白，但事发之时，当事人并不见得能够很清楚明白。发生的事情往往不能改变，只能去接受，但是千万不能再自己挖坑自己跳。有时候说多错多，不说比说错好，想周全再说，否则还不如沉默。
本案中，在尸检给出死亡原因后，医方在书写听证会陈述意见书时抛出了再灌注损伤的观点，希望证明手术并发症导致患者死亡，医方无过错。于是，鉴定专家就以此观点对医方术前评估、术中预防、术后治疗进行了细致地评价。最终，不但没有为术后并发症找到免责理由，反而被证实“评估不足、未尽谨慎注意义务，未进行积极预防，增加了损伤的发生风险。”
因此，在回顾病历书写鉴定听证会陈述意见书的时候，换位思考一下患方会有哪些观点、鉴定专家会有哪些疑问，如何辩解是有理有据，并且不会挖坑的。学会辩解、找理由以降低责任比例也是一种能力。
常常想如何告知患者才能达到标准，其实很简单，换位思考，当医生成为患者时想要得到的信息，就是患者想得到也应该得到的。
你的告知，充分了吗？？？
本文案例来自于：北京法院审判信息网