病例资料
患者男性，66岁，头颈部疼痛3年，加重伴四肢麻木、乏力1年，疼痛以项部为主，可放射至枕部、双侧双侧肩部及肩胛骨内侧，偶有头晕，伴有持物下降，行走不稳，踩棉花感，既往有高血压病史，经药物治疗后血压控制平稳，否认有冠心病、脑梗死、糖尿病等病史，无外伤史。
查体
VAS评分：4分，四肢及躯干感觉稍减退，双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌腱反射活跃，双侧膝反射活跃，双侧霍夫曼征（+）
辅助检查如下
颈椎X片：颈椎退行性改变，生理弧度变直，颈4椎体失稳。
正位X片
侧位X片
过屈位X片
过伸位X片
颈椎CT：寰齿间隙＜3mm、两寰齿间距等，两关节突关节对称，寰椎双侧后弓下内侧钙化，C4/5椎间盘突出，C1/2、C4/5椎间隙水平继发性狭窄。
正中矢状位CT及寰齿间隙横断位层面CT
寰椎后弓增生钙化灶层面CT
C4/5椎间隙层面CT
颈椎MRI：C4/5椎间盘中央型突出，C1/2、C4/5椎间隙水平颈髓变性。
颈椎矢状位MRI及C4/5椎间隙层面MRI
心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸片、颅脑MRI、头颈部CTA未见明显异常；血常规、肝肾功能、凝血、传染病组合、炎性指标、二便常规未见明显异常。
术前诊断
1.脊髓型颈椎病
2.颈椎椎管狭窄症（C1/2、C4/5）
3.颈4椎体不稳
4.高血压3级高危组
手术设计
目前考虑该患者症状由C1/2、C4/5椎管狭窄并脊髓变性引起，两个节段均引起相关症状，均有手术指征。C1/2椎管狭窄并脊髓变性主要由寰椎后弓双侧下内侧钙化，压迫脊髓所致，X片及CT提示寰枢关节稳定性好，无明显半脱位/脱位改变，可单纯行寰椎后弓局部切除，脊髓减压术，保留寰枢椎活动度。C4/5椎管狭窄并脊髓变性主要由C4/5椎间盘突出及C4椎体不稳引起，可行显微镜辅助下前路ACDF手术。
手术计划
颈后路寰椎后弓切除减压术+显微镜辅助下颈前路C4/5椎间盘摘除，椎间植骨融合，内固定术。
术中情况
术后管理方案
1.预防感染：五水头孢唑林钠2gq12h术后24小时内；
2.术后观察：心电监测、床旁备气管切开包，观察切口肿胀、患者呼吸、四肢肌力、感觉情况，雾化排痰，鼓励咳嗽；
3.管道管理：术区引流管放置48-72小时，引流液小于50ml可拔除引流管；尿管于术后第二天下地前拔除；
4.脱水消肿，营养神经，营养支持，早期进食，减少补液量，防治恶心、呕吐；
5.多模式镇痛（颈后路切口局部注射罗哌卡因，氟比洛芬酯注射液静滴q12h、镇痛泵）；
6.预防血栓：床上四肢功能锻炼、肢体气压治疗、低分子肝素；
7.术后第二天佩戴颈托早起下地；
8.针灸、理疗、功能康复等治疗，四肢、核心力量及心肺耐力训练。
术后患者情况
术后早期患者头颈部疼痛、头晕、四肢麻木、乏力较术前明显改善；
术后2年复查，患者无明显头颈部疼痛，偶有颈部轻度酸胀不适，对正常生活无明显影响，查体：颈椎活动度良好，四肢感觉、肌力恢复正常。
术后资料
术后X片
小结
这是一例C1/2、C4/5水平椎管狭窄并脊髓变性的脊髓型颈椎病案例。患者C1/2、C4/5椎管狭窄并脊髓变性均引起相关症状，C1/2水平以后方寰椎后弓双侧下内侧钙化压迫为主，C4/5水平以前方压迫及椎间不稳为主，两个节段相邻较远。颈后路手术中，单纯切除寰椎后弓下内侧钙化灶，彻底减压，避免破坏过多寰椎后弓等结构，保留寰枢椎活动度；颈前路手术中，在显微镜辅助下清除突出的椎间盘，彻底减压，椎间植骨融合，恢复C4/5稳定性。根据不同节段引起椎管狭窄的致压物特点，合理选择手术方式，减少创伤，最大可能保留颈椎活动度。
专家点评
本例患者为一例脊髓型颈椎病患者，病例特点为受压节段为跳跃性，受压方向亦来自前后两个不同的方向。术者的治疗方案是针对不相同致压因素分别采取前后路手术予以处理，其亮点为后路精准减压，部分切除寰椎后弓，保留了脊柱稳定性。前路采用显微镜辅助、零切迹Cage融合，体现了精准外科的优势。但本病例也存在一些不足，如所谓后路精准减压无术后CT或MRI证实。一些基本术语使用不规范，所谓上下肢肌力4级是不规范的描述，颈4椎体不稳应为颈45节段椎间不稳，寰椎后弓下缘致压物到底是骨赘还是韧带钙化也没有表述清楚，希望在以后予以完善。
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