来源：BrandsemaJF,GrossBN,MatesanzSE.DiagnosticTestingforPatientswithSpinalMuscularAtrophy.ClinLabMed.;40(3):-.doi:10./j.cll..05..
整理：出生缺陷咨询工作站
审核：邓锴（湖北医院）
日期：年9月10日
脊髓性肌萎缩症新生儿筛查
年2月，美国FDA表决通过将SMA加入美国推荐普筛计划中的意见。截至年9月，已经有10个州采纳并实施了新生儿筛查，有18个州已采纳但尚未实施，还有3个州已开始试点。据估计，新生儿SMA普遍筛查的检出率可以达到例/年，其中包括例1型患者。进一步分析表明，通过新生儿筛查可以使呼吸机依赖人数减少50例/年，死亡人数减少30例/年。新生儿筛查现阶段只能检测SMN1纯合缺失，因此对SMA婴儿的检出率约达95%；余下5%由杂合缺失和致病性点突变构成复合杂合的患者可能会被遗漏。
在纽约州进行的一项针对SMA的新生儿筛查初步研究运用TaqMan多重实时PCR分析新生儿滤纸干血片(DBS)以检测SMN1两个等位基因第7号外显子缺失的情况。经筛查发现1例疑似患者，随后被证实为SMN1纯合缺失，并进一步评估SMN2拷贝数。中国台湾一项SMA的新生儿筛查初步研究采用SMN1/SMN2第7号内含子的实时PCR基因分型对SMN1第7号外显子纯合缺失进行一线筛查。基于同一DBS标本的微滴数字PCR以及基于全血标本的多重连接依赖性探针扩增技术可用于二线筛查，进一步验证纯合缺失并确定SMN2拷贝数。
DBS满足微滴数字PCR检测要求，但多重连接依赖性探针扩增技术需要采集较多血液标本进行检测。微滴数字PCR对SMN1纯合缺失、SMN2拷贝数变异以及携带者检测高度敏感和特异。重症联合免疫缺陷检测时可以采用同一DBS标本同步进行SMN1纯合缺失一线筛查，以便于提高效率，简化筛查流程。
截至目前，已有筛查方法的阳性预测值可达%，而假阳性率为0。是否报告携带状态的问题尚存争议。在现有新生儿筛查体系中加入SMA所需费用估计在$0.10到$1.00之间，$1.00费用包含了评估SMN2拷贝数的二线筛查费用。据大多数州新生儿筛查项目组估计，SMA新生儿筛查的实施需要1-3年。实施过程遇到的最大问题在于确保SMA专家资源可及性和易获取以及为SMA患者提供可持续支持。
虽然各州的实施流程可能略有不同，但实验室报告的筛查阳性结果一般需要通知2个联系人。实验室首先选择距离患儿最近的新生儿筛查机构，然后通过新生儿筛查机构网站和联系电话与指定联络人取得联系。与此同时，实验室需通知在患儿出生时指定的儿科医生。新生儿筛查机构的联络员会同儿科医生制定（如何）告知（家属）计划。接受告知后，患儿家庭需前往新生儿筛查机构接受评估，并详细讨论什么是SMA、后续治疗计划以及诊断性检测等有关事项。诊断性检测工作可医院实验室完成，视新生儿筛查机构的具体情况而定。多数新生儿筛查实验室会重新采集干血点样本进行再次分析，以确保没有发生如弄错样本等实验室内部失误的情况（图3）。
图3..新生儿筛查流程
携带者筛查与产前诊断
年3月，美国妇产科医师学会推荐向所有准备怀孕或已经怀孕的妇女提供SMA携带者筛查。如妇女为SMA携带者，应继续对其配偶进行携带者筛查；如配偶也为携带者，可以提供产前诊断。
携带者检测通常是商业panel的组成部分之一，其中另包含许多其他常染色体隐性遗传病。在美国，携带者总体发生率估计为1/54，其中白种人的发生率最高，而西班牙裔的发生率最低（表2）。不同实验室采用不同的SMA携带者检测方法。大多数实验室采用二代测序技术对SMN1和SMN2基因进行检测，并在发现致病性缺失或突变以后采用Sanger测序和多重连接依赖性探针扩增进行诊断性检测。SMA携带者检测的局限性主要在于难以明确SMN1拷贝呈顺式还是反式排列。沉默型携带者或携带者占SMA携带者的3.7%。沉默型携带者是指SMN1的2个拷贝呈顺式排列的个体，现阶段技术由于无法识别其单倍型而不具备相应检测能力（图4）。因此携带者筛查阴性个体或经筛查发现2个SMN1拷贝的个体存在较高的携带者残余风险。在德系犹太人和非洲裔中，SMN1顺式拷贝更为常见。有一种方法可以进一步降低携带者残余风险，即检测已知同SMN1顺式双拷贝连锁的单核苷酸多态性(SNP)：位于SMN1第7号内含子的c.TG(g.TG)以及位于SMN1第8号外显子的c._del(g._delAT)。携带者检测不一定能够确定SNP存在与否。
如双亲均为携带者或双亲之一为携带者而另一方为沉默型携带者的残余风险较高，可进行产前检测。产前检测方法可包括绒毛取样和羊水穿刺两种。绒毛取样在孕10-13周左右进行，需从和胎儿相同来源细胞发育形成的绒毛膜绒毛采集标本。采样完成后将标本送至预约实验室进行SMN1和SMN2基因检测。羊水穿刺在孕15周左右进行，需采集羊水样本进行分析。羊水中含有胎儿细胞，送达预约实验室后可供检测。无论哪种方法都需要进行母体细胞污染检测，以确保样本不受母体细胞污染，所得结果为胎儿遗传学信息的反映。
如夫妇双方均为携带者，也可在孕前接受单基因疾病植入前遗传学检测。携带者需进行根据情况进行与不孕症患者相一致的体外受精过程，待形成囊胚后，需从滋养外胚层取少量细胞进行活检完成遗传学检测。检测完成后，可获知所有胚胎的SMN1基因状况，并选择其中之一植入子宫。
表2.SMN1拷贝数定量分析结果为2或3的个体成为SMA携带者的背景风险和校正风险
a背景风险指携带者基因型发生概率(1+0,1+1D,2+0,2+1D)。
b风险估计值取近似值，四舍五入保留两个有效数字。
图4.沉默(Silent)型SMA携带者检测
治疗
近年获批的2种新型疗法可显著改变SMA的自然病程，从而使患者的早期诊断变得尤为重要。
早期治疗对SMA患者改善预后至关重要。Nusinersen是一种可以上调SMN2基因表达SMN蛋白的反义寡核苷酸，通过鞘内注射给药，负荷治疗2个月后每4个月一次维持治疗，并持续终生，已被批准用于所有年龄段的SMA患者。Onasemnogeneabeparvovec-xioi基因疗法通过病*载体向细胞核导入可促进自身表达的非整合SMN基因，最开始只被批准单剂量静脉注射治疗2岁以下患者。SMN2拷贝数的准确检测有助于指导对SMA患者的治疗决策。将新生儿筛查推广到全国可促进全美家庭及临床医生共同制定出最佳的个体化治疗决策。
对于SMN2拷贝数为2或3的新生儿应当及早接受治疗，这已达成共识。SMN2拷贝数≥4的患者何时启动治疗存在些微争议。由于SMA起病隐匿，有人建议对于此类患者越早治疗越好，而其他人则建议等待观察。由于不能单凭特定患者的SMN2拷贝数预测确切的发病时间，所以需要继续研究哪些生物标志物可用于指导SMA的治疗决策。
除美国FDA批准的2种新疗法以外，其他的治疗方案尚处于研究阶段，有望在未来投入使用，如SMN蛋白表达的遗传修饰因子和靶向增强神经、肌肉或神经肌肉接点功能的表型修饰因子。
总结
遗传学诊断检测在SMA的早期诊断中发挥重要作用。随着SMA新疗法的出现，能否得到早期和快速诊断成为优化临床结局的关键所在。产前父母携带者筛查以及新生儿筛查能够识别出绝大多数无症状SMA患者。即使开展SMN1纯合缺失普筛，仍有大约5%的复合杂合突变致SMA缺陷患者会被遗漏，且患者病情会持续进展。现在甚至未来仍需要进一步研究用于预测SMA表型严重程度的其他生物标志物以及其他治疗方案。
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