臭氧作为一种强氧化剂，作用于机体内可产生多种生物学效应，臭氧治疗疼痛性疾病具有显著的疗效。自年以来，中国的疼痛科开始应用臭氧治疗脊柱退行性疾病、关节与骨骼肌疾病、风湿免疫性疾病、血管性疾病、代谢性疾病及神经病理性疼痛等疾病，由于临床缺乏统一的规范、指南，臭氧不合理的应用时有发生，出现了一些不良反应和并发症。为规范臭氧治疗技术在疼痛科的合理应用，提高治疗效果，预防与减少不良反应的发生，中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛医学领域临床一线专家，对臭氧在疼痛科疾病治疗中的作用机制、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等进行了深入研讨，广泛征求多方意见后形成了《臭氧治疗技术在疼痛科的应用——中国专家共识》。
一、药理作用及机制臭氧控制在合适浓度的情况下，作用于机体细胞，可以产生类似于预适应的生化反应。由于臭氧没有受体，其药理作用机制是通过其它的介质间接实现的。
臭氧具有镇痛作用臭氧注射到炎症部位之后，可以迅速灭活接触到的致炎因子，减轻炎症因子对感觉神经末梢的刺激，抑制疼痛的外周敏化产生镇痛作用。同时，臭氧对感觉神经末梢的直接刺激可诱发神经系统内啡肽系统的激活，进而抑制了外周的伤害性刺激信号向高级中枢的传递。有研究表明，臭氧还可以刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到中枢镇痛作用，这种镇痛作用可以在注射后迅速出现，可能是臭氧速效镇痛的分子机制。
臭氧具有免疫功能的双向调节和抗炎作用根据臭氧的作用机制，在治疗剂量范围内分为低剂量，中剂量和高剂量三种类型。低剂量臭氧具有免疫增强效应，如增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提升机体对于病原微生物或者代谢废物的清除。高剂量的臭氧具有免疫抑制作用，一方面通过抑制细胞核内转录因子，如NF-κB，抑制致炎因子的合成，另一方面通过增加炎症抑制因子的合成与释放，产生快速消除炎症的效果。中剂量臭氧对免疫功能的调节与治疗过程中臭氧的容量和治疗次数有相关性，具有双向调节作用。
臭氧使免疫细胞诱导产生众多细胞因子包括干扰素(IFN)、白细胞介素(IL-1β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和转化生长因子(TGF-β)。这些细胞因子的功能复杂：既有促进免疫反应的细胞因子，如IFN；也有抑制免疫反应的细胞因子，如IL-10。所以不同的臭氧浓度和疗程，对于机体的免疫功能具有不同的调节方式和效果。
臭氧具有增加氧供，改善组织缺氧以及清除氧自由基的作用臭氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加红细胞携带的氧气释放，同时臭氧在接触到具有还原性的细胞表面之后，可以迅速被还原为氧气，在局部营造一个富氧环境。血管内皮细胞受到臭氧刺激后，可以释放NO等物质，扩张血管改善局部微循环，从而促进组织修复。
臭氧治疗可以通过多种方式启动内源性的抗氧化系统臭氧促进局部微环境中的血红素加氧酶1（(hemexygenase-1，HO-1）的表达，通过HO-1介导下游信号起到抗氧化作用；刺激超氧化物歧化酶(supemxidedismutase，SOD)的表达，进而分解超量的过氧化自由基；生成过氧化氢酶(catalase)，分解过氧化氢；促进谷胱甘肽过氧化物酶GSH-Pxglutathionepemxidase)的合成，分解有机过氧化物；同时臭氧还可以导致磷酸戊糖旁路代谢中的6-磷酸葡萄糖脱氢酶(glucose-6-phosphate-dehydmgease，G-6-PD)的增加，提升NADPH的抗氧化还原能力。臭氧的这一作用可加速机体主动清除生理和病理过程中微环境中产生的自由基和过氧化物。特别提示：综上所述，臭氧的免疫调节和抗氧化功能都是通过触发了机体内源性的保护机制而实现。但是机体内源性保护机制的缓冲能力是有限度的，不同的组织和细胞类型，其缓冲能力和修复能力也存在较大差异。短时间内高剂量臭氧的应用，可能超出机体自身的缓冲能力，导致机体免疫力的降低和氧化损伤，进而导致不良反应。所以需要严格控制应用臭氧的浓度和总容量，严格掌握适应证和禁忌证。
二、适应症和禁忌症适应症①神经病理性疼痛：疱疹及疱疹后神经痛、中枢痛、脊髓空洞症、糖尿病周围神经病变、中枢及周围神经损伤后疼痛等。②血管源性疼痛：糖尿病周围血管病变、血栓性缺血痛、雷诺氏病、红斑肢痛症、脉管炎等。③代谢免疫性疾病：强直性脊柱炎、风湿类风湿性关节炎、变态反应性疾病、痛风、类风湿性关节炎等。④感染性疾病：坏死性溃疡、难以愈合的伤口、烫伤等⑤生理性疼痛：痛经。⑥肿瘤疼痛：肿瘤痛辅助治疗、放化疗副反应治疗、肿瘤消耗治疗、癌性神经痛等。⑦脊柱退行性疾病及关节、骨骼肌疾病：椎间盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、颈椎病、膝骨关节炎、髋骨关节炎、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等因慢性劳损导致的疼痛。
禁忌症①臭氧过敏者。②蚕豆病（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。③孕妇。④甲状腺功能亢进症。⑤镰刀细胞贫血.⑥应用激酶类抗凝药物患者.⑦严重心律失常和高血压危象等心血管疾病。⑧血色素沉着病或接受铜或铁剂治疗者。⑨其他相对禁忌证（心肌梗塞发作、低血压、低血钙、低血糖、内出血、血小板减少、凝血机制障碍、急性乙醇中*、柑橘过敏等）。
三、常用注射浓度、容量、疗程及操作规范臭氧在治疗疼痛疾病中有几种形态：①臭氧气体：在常温常压下易分解，很不稳定，可自行分解为氧气，不能储存，一般现场生产，立即使用。②臭氧水：臭氧水是臭氧气体饱和溶解于蒸馏水溶液中的物质，不同于臭氧气体，但仍然是一种强氧化剂。临床主要用于局部抗炎治疗、感染创面处理及妇科炎症治疗。③臭氧油：臭氧油是臭氧溶解于医用油脂类物质，使用过程中臭氧化油内所含臭氧缓慢释放，临床上主要用于治疗糖尿病足、特应性皮炎、慢性溃疡等皮肤粘膜性疾病。
长期以来临床应用的臭氧浓度、容量差异很大，主要依靠医生的经验。基于临床应用臭氧的方式和作用机制将臭氧浓度分为三类，即高浓度（50-80μg/mL）、中等浓度（30-50μg/mL）和低浓度（10-30μg/mL），浓度越高氧化能力越强。不同患者同一部位的治疗量需根据患者耐受程度、个体差异等因素进行个体化调整。通常来讲，椎间盘内注射浓度40-50μg/mL，椎间盘外其他部位注射浓度不超过30μg/mL，自体血浓度不超过45μg/mL。除气浴疗法以外，不推荐使用高浓度。
臭氧注射的容量与治疗部位相关，具体阐述如下：
（1）关节腔内注射建议在X线/超声定位下进行关节腔注射，以确保臭氧进入关节腔。人体关节腔按容量大小可分为大关节（肩、膝、髋）、中关节（骶髂、踝）、小关节（肘、腕等），关节腔内注射臭氧的标准推荐如下：
（2）关节周围注射将臭氧准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点。推荐臭氧注射浓度不超过30μg/mL，容量1-5mL/部位，每次治疗总量不超过30mL，频率1-3次/周，疗程2-4周。
常用关节注射部位：①肩关节周围通常选取喙突处、肱骨大小结节处、结节间沟、肩峰下方、三角肌止点、肩胛骨内上角、肩胛冈上窝、肩胛冈下窝，每次选用3-5个注射点。②膝关节周围选侧副韧带附着部、髌上、下滑囊、脂肪垫、胫骨结节等疼痛部位。
（3）软组织痛点选择压痛最明显部位操作，建议在B超引导下定位软组织激痛点（myofascialtriggerpoints,MRrPs）、肌筋膜病变部位等分层次进行穿刺。推荐注射浓度不超过30μg/mL，容量1-5mL/部位，频率1-3次/周，疗程2-4周，每次治疗总量不超过30mL。
（4）神经根周围经椎间孔、侧隐窝或椎板间硬膜外腔臭氧注射广泛应用于治疗椎间盘突出症等疾病引起的神经根痛，BonettiM等采用25μg/mL臭氧经椎间孔硬膜外腔注射治疗下腰痛取得良好效果，亦有其他研究证实10μg/mL、20μg/mL等浓度的有效性。因此推荐经不同途径硬膜外腔注射臭氧浓度为10-30μg/mL，推荐容量为颈段3-5mL，胸段5-10mL，腰段10-20mL，频率1-3次/周，疗程2-4周。建议在X线、神经刺激仪、超声引导下操作，必要时可进行造影确认穿刺位置，注射前先注射局麻药试验确保硬膜完整，注射速度不宜过快，以获得更为确切的疗效和安全性。
（5）皮内臭氧注射主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛。具体操作：在疼痛区域皮肤上选择注射点，注射臭氧浓度20μg/mL，每点注射形成小于1cm左右的橘皮样皮丘，点与点距离约1cm，形成网状排列。隔日1次，每周2到3次。
操作规范：可参照《中华医学会临床操作规范-疼痛学分册》中所示的相关操作规范执行。严格无菌操作，推荐在影像引导下精确定位，必要时可进行造影确认穿刺位置。注意生命体征的监测，预防不良反应的发生。
四、椎间盘臭氧消融疗法臭氧已被证明是导致髓核脱水的物质，所以椎间盘注射臭氧可以使病变椎间盘体积减小，有助于缓解对神经根的压迫。更重要的是，臭氧具有良好的抗炎作用，可以减少椎间盘、神经根、神经节及其周围组织的炎症。
适应证：临床症状、体征及影像学表现一致的椎间盘突出症患者。禁忌证：包括臭氧应用的禁忌证和椎间盘穿刺的禁忌证患者。
椎间盘臭氧消融术应在无菌环境中和影像监控下进行。所有患者治疗前均应被告知治疗的风险和获益并签署知情同意书。
对于椎间盘臭氧消融术，常使用浓度为40-50μg/mL。腰椎每间盘使用容量为10-20mL，颈椎每间盘使用容量为5-10mL。注射速度应缓慢并密切观察患者的反应。
虽然椎间盘臭氧消融术仅一次治疗后即有效，但也可间隔数周或数月后重复进行。
五、不良反应、并发症及防治臭氧疗法的副作用较少，多数可自行缓解，必要时对症治疗。如患者出现弥散的红斑皮疹、瘙痒等现象。一般为过敏反应，可行抗过敏治疗。大部分严重的副作用报告与医疗过失相关：如管理技术、给药途径、给药浓度等。
①误入血管：严格避免任何形态的臭氧直接注入血管，有臭氧气体进入静脉引发气体栓塞死亡的报告。如果臭氧气体误入动脉，即使是非常小的剂量也会导致动脉栓塞，出现肢体或其他内脏器官缺血坏死。必须杜绝发生。②误入脑脊液：最常见的临床症状为头痛、呕吐，严重者表现为视神经乳头水肿、不同程度的意识障碍，出现脑膜刺激征、甚至危及生命。③呼吸道误吸臭氧可对呼吸系统产生*性，引起肺组织代谢改变，引发咳嗽、气短和胸痛等症状、严重者可发生气管支气管炎或吸入性肺炎。④局部注射：有些患者在接受臭氧局部注射后，会有短暂的热、微痛感觉，如果浓度过高疼痛会加重。局部臭氧过多，可导致皮下气肿，可自行吸收，无需治疗。⑤经直肠注入臭氧，有患者出现腹胀和便秘。⑥硬膜外注射：臭氧注入剂量过大时或患者椎管狭窄等原因导致硬膜外腔臭氧聚集无法弥散，可能造成脊髓受压、颅内压增高，如果处理不及时可能导致脊髓缺血、截瘫等并发症。
六、臭氧自体血疗法臭氧自体血回输疗法（以下简称“自血”）又称：臭氧免疫疗法，是指抽取患者自身一定数量的血液，使用适量浓度和体积的臭氧对血液进行处理，然后再回输到患者体内从而取得临床疗效的一种治疗的方法。包括大自血和小自血治疗。大自血一般抽取-mL血/次，经适量的臭氧处理后回输到静脉血管内；小自血一般只抽取5-10mL血/次，经臭氧处理后进行肌肉注射，一般注射到臀大肌内。临床多采用大自血疗法。
（一）大自血疗法作用机制大自血疗法的作用机制目前尚不清楚，有研究发现臭氧与血液结合后在如下几个方面发挥作用。
(1)激活红细胞代谢，提高血红蛋白的氧饱和度，增强组织对氧和ATP的利用。改善供氧，促进血液循环，增强细胞活力，修复组织细胞。
(2)调节机体的免疫系统。增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提高机体清除代谢废物的能力，加速清除病菌、病*等物质。
(3)激活抗氧化酶系统，清除血液中脂*和其代谢垃圾，增强体内抗氧化酶活性，减轻自由基对机体的损伤。改善血粘度，降低血糖，尿酸，胆红素，乳酸，丙酮酸，强化胆固醇和甘油三脂分解，改善血管壁状态，预防全身动脉粥样硬化和神经系统病变。
（二）大自血疗法设备及操作⒈治疗室
大自血治疗室应是一个通风良好，可进行空气消*的独立治疗空间，每张治疗床平均使用空间20平米以上。
⒉设备
医用臭氧发生器、氧气瓶、心电监护仪、便携式呼吸机、抢救车及抢救药品。
⒊操作
(1)治疗前准备
①开疗治室窗（门）通风；检查电源、氧气瓶及接口连接正确。②开启氧气瓶开关，检查氧气压力并确保无漏气。③确认臭氧发生仪电源开关打开。④检查用品：基本自血疗法专用包、mL生理盐水一瓶、治疗车（止血带、消*棉签和消*液等输液用品）。
(2)治疗
患者平卧，取患者肘正中静脉进行血液采集。血液采集过程中应顺时针缓慢均匀摇晃血液收集器，使得血液与抗凝剂充分融合。采血量常使用-mL，最多不超过mL,采血完成后注入无菌收纳的一定浓度同体积臭氧气体。臭氧注入的同时顺时针缓慢均匀摇晃血液收集器，使臭氧与血液充分融合。融合时间自臭氧注入起约3-4分钟，然后将血液回输被采患者体内。回输时注意观察及询问患者情况。
（三）大自血疗法疗程及浓度大自血治疗一般10-15次为一个疗程，治疗可每日一次亦可隔日一次。疗程间隔建议半年以上。
臭氧大自血治疗浓度从低剂量开始，并逐渐增加浓度，起始浓度20-30μg/mL.每次递增5μg/mL，可间隔一到二次治疗增加一次浓度，最高浓度不超过45μg/mL。每次增加浓度前需要对患者的治疗效果和副作用进行评估，确保安全。
（四）注意事项①全过程必须严格无菌操作。②所有使用耗材（血液收集器、血液采输管路、臭氧收纳器、盐水）必须一人一次一套。③操作过程中要严密观察及询问患者情况，发现问题及时处理。④不得擅自增加或提高血液采集量、臭氧注入量及臭氧浓度。⑤血液回输不宜过快，一般在10-15分钟内完成回输。首次治疗过程（尤其是老年患者）要适当减慢回输速度以防意外发生。
（五）大自血疗法的副作用大自血疗法的副作用较少，可见皮疹等过敏反应，多数可自行缓解，必要时对症治疗。部分患者静脉穿刺因情绪紧张而昏厥。抗凝剂过敏可表现为口唇和舌尖轻度麻木感，多可自行缓解或更换抗凝剂。一些患者感觉恶心，胃部胀气或口中异味，可自行缓解。
除总论中臭氧治疗的适应证以外，大自血疗法还可以广泛地应用于其它如：呼吸、消化、神经、内分泌、代谢等系统疾病的治疗中。
专家共识声明⒈臭氧是一种具有强氧化特性的气体分子，在疼痛及相关疾病的治疗中有着广泛的应用。
⒉臭氧的作用包括镇痛、抗炎、增加氧供、免疫功能的双向调节。
⒊臭氧局部注射可应用于皮内、骨骼肌痛点、关节周围、关节腔和神经根等部位。局部注射浓度不超过30μg/mL，每次治疗总量不超过30mL。疗程根据部位确定。
⒋臭氧可用于椎间盘内注射，治疗椎间盘突出症。对于椎间盘臭氧消融术，常使用浓度为40-50μg/mL。腰椎每间盘使用容量为10-20mL，颈椎每间盘使用容量为5-10mL。
⒌臭氧大自血治疗需严格掌握适应证、禁忌证及操作规范。一般抽取血液-mL,最多不超过mL，臭氧浓度最高不超过45μg/mL。
⒍臭氧亦可用于疼痛相关疾病的辅助治疗。
⒎严格遵守共识中臭氧应用的适应证、禁忌证及使用规范，安全使用臭氧治疗技术。
说明：共识中所述臭氧为符合药典标准的医用臭氧。
注：本文引用《臭氧治疗技术在疼痛科的应用——中国专家共识》
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