指南与规范
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识（北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组）癌性疼痛(cancerpain)是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛。癌痛常表现为慢性疼痛，是肿瘤常见的主要症状之一。据统计，约1/3接受癌症治疗的病人和超过2/3的进展期癌症病人出现疼痛，约50%疼痛为中度至重度，其中约30%为重度疼痛。癌痛给病人造成极大的身心负担，严重影响了病人的生活质量。国家卫生健康委员会高度重视癌痛的管理工作，年卫生部办公厅印发了《癌症疼痛诊疗规范（年版）的通知》，启动了“癌痛规范化治疗示范病房创建”活动，癌痛规范化治疗得到了较为广泛的推广。北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组牵头制订了《北京市癌症疼痛管理规范》（年版）[1]，并根据此规范开展疼痛督导检查工作，大大促进了北京市的癌痛规范化治疗工作，使更多癌痛病人得到了关心和治疗。
在推广癌痛规范化治疗中，我们发现中成药的使用较为普遍。西药治疗癌痛疗效确切、起效快、但具有比较明显的不良反应。中医药治疗疼痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。近年大量文献报道了采用中医药内服、外用、针灸等方法对癌性疼痛的治疗，具有不良反应小、使用安全、无成瘾性和无戒断性等优势[2]。但至今国内外尚无如何使用中成药规范治疗癌痛方面的共识或指南。如何体现我国中西医结合的治疗特色，做到既发挥中医特长，又合理使用止痛中成药，是亟待解决的问题，也是制订癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识的目的。
中医理论对疼痛的认识早有记载，如《内经》中提出“不通则痛”“不荣则痛”等。中医治疗疼痛的方法有中药内服、外用、针灸及中成药静脉注射等。为了规范中成药在癌痛治疗中的合理使用，北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组撰写了《癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识》。本共识分七个方面进行介绍：中医对疼痛的认识、中药在疼痛治疗中的主要作用、止痛中成药的分类与常用剂型、止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级、根据疼痛性质使用中成药、阿片类药物便秘不良反应的中成药使用、疼痛规范化治疗中成药的使用注意事项。止痛中成药使用时要符合国家中医药管理局发布的《中成药临床应用指导原则》，依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。本共识推荐依据包括：NCCN成人癌痛指南（版）、北京市癌症疼痛治疗规范（版）、难治性癌痛专家共识（年版）、中华人民共和国药典（版）、中华人民共和国药典·临床用药须知·中药成方制剂卷（版）、中医经典著作、临床研究文献等。证据级别划分及推荐等级参考“WHO天然药物与食品应用指南证据分级标准”。同时，对中药制剂开展癌痛疗效临床试验研究的文献，按照JADAD临床试验方法学质量评价方法进行质量等级评估推荐，并加以说明。由于具有镇痛作用的中成药品种庞杂、数量繁多，本共识不能一一列举
一、中医对疼痛的认识
中医对疼痛的认识在祖国医学的经典著作中有详细的描述，如“经脉流行不止，環周不休，寒气入经而稽迟，…客于脉中则气不通，故卒然而痛（《内经》）。”中医认为人体内的经脉气血流行不止才能使脏腑得到濡养而发挥正常功能。如果因六淫七情内外诸因导致气滞、血凝、血脉不通则会产生疼痛。根据疼痛的病因病机、部位的不同，其表现特点亦有不同。如“症瘕”、“积聚”、“石瘕”、“瘿瘤”、“乳岩”等病症。又有“积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部”（《难经·五十五难》），说明积块产生时即可出现疼痛且与积块部位相关。《济生方·噎膈》对噎膈疼痛形象地描述为“其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食,胸痛彻背”。在《诸病源候论》中“肝积，……因热气相搏，则郁蒸不散，故肋下满痛而身发*”等。可见中医对内伤积聚等病症产生疼痛早已有详细的描述和记载。内伤疼痛的原因很多，但不外乎虚实，即“不通”与“不荣”。实证由于情志不畅、宿食积滞、寒、湿、痰饮、瘀血等因素均可引起气的运行失调、气机逆乱、血脉瘀阻、经络不通，即不通则痛。虚证则由于肿瘤日久、正气受损、气血阴阳不足、脏腑经络失于荣养或温煦而致不荣则痛。中晚期癌症的疼痛临床上更以虚实夹杂之证常见。针对“不通”采用活血化瘀、温经散寒、化痰散结、疏肝理气、清热解*等治法。针对“不荣”采用益气养血、调和阴阳、甘温缓急等治法。
二、中药在疼痛治疗中的主要作用
中医在癌痛治疗中主要有以下几个方面：
1.止痛作用
根据疼痛症状特点和病理机制，施以理气、活血、散寒、解*等方法，通过疏通与扶正、协调阴阳气血、平衡经络脏腑而缓解疼痛。
2.改善阿片类药物的不良反应
阿片类药物常见的不良反应包括：便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、眩晕、瘙痒等。其中最常见的不良反应是便秘，其次是恶心呕吐。中药治疗阿片类药物的不良反应，尤其是便秘，根据辨证特点用药，往往会取得较好疗效。
3.止痛中成药与癌痛三阶梯治疗相结合
中医和西医学科不同，虽然对疼痛的病理机制认识不同、用药不同，但对癌痛病人的治疗理念是一致的，即快速、有效地消除疼痛。同样可以用客观的方法评价病人对疼痛程度变化的主观感受，以评价中医干预方法是否有效。因此，在用中成药治疗癌痛时，仍提倡与三阶梯镇痛原则相结合，即及时评价疼痛程度变化，24小时疼痛未达到病人可以耐受的程度时，应及时调整药物，或酌情使用阿片类药物，或请专科会诊，争取使病人的疼痛得到快速有效地缓解。同时，预防和控制药物的不良反应，保持病人的功能和舒适度，降低疼痛及治疗带来的心理负担。在WHO三阶梯镇痛原则指导下，根据疼痛程度和目前中成药的临床证据，合理使用止痛中成药。轻度疼痛：可根据病人意愿、基础疾病情况选择中成药止痛或非甾体类消炎镇痛药。中重度疼痛：依据疼痛性质特点选择适宜中成药或阿片类药物镇痛。同时密切观察，及时调整药物。复杂疼痛建议及时请疼痛专科或多学科会诊，以使病人的疼痛得到快速地有效地缓解。为了更好地证明中医药的临床效果并应用推广，仍需要做严格的临床研究以提供更多的临床证据。
三、止痛中成药的分类与常用剂型
止痛中成药是指可以缓解疼痛症状的中药。根据肿瘤和疼痛的病因和病理机制，药物的功能主治，分为活血消癥止痛、解*消癥止痛、理气止痛、清热止痛、散寒止痛等。常用剂型包括口服剂型、注射剂型、外用剂型等。在临床应用时，应该首选口服剂型，在中医辨证前提下酌情选用。1.口服剂型代表药物：（1）活血消癥止痛类：金龙胶囊、复方斑蝥胶囊、复方夏天无片等；（2）解*消癥止痛类：华蟾素胶囊（片）、西*丸等；（3）理气止痛类：元胡止痛片、气滞胃痛颗粒等；（4）散寒止痛类：桂参止痛合剂、草乌甲素片；（5）清热止痛类：六神丸、新癀片等；（6）益气止痛类：参芍片；（7）养阴止痛类：阴虚胃痛颗粒。2.注射剂型代表药物：复方苦参注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液等。3.外用剂型代表药物：湿润烧伤膏、如意金*散、消痛贴膏等。四、止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
1.活血消癥止痛类（1）金龙胶囊[3]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究1篇，Jadad评分2分。推荐用于原发性肝癌、胰腺癌等引起的胸胁疼痛者。（2）复方斑蝥胶囊[4~6]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究3篇，Jadad评分均为1分。推荐用于肝癌、消化道肿瘤、肺癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤引起的颈部、肝区、腹部疼痛，痛有定处，疼痛拒按者。（3）复方夏天无片[7,8]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究2篇，Jadad评分1～2分。复方夏天无片止痛作用已证实的作用机制如下：现代药理研究表明夏天无植物中含有夏天无总碱，主要有效成分为原阿片碱和延胡索乙素等，原阿片碱具有抗肾上腺素、解痉镇痛之功效；延胡索乙素具有解痉、镇痛、活血之功效。推荐单独使用，治疗轻度癌痛属于气滞血瘀证者。（4）小金丸（胶囊）III类证据，C级推荐。推荐用于淋巴瘤、甲状腺癌、乳腺癌出现的颈部、乳房肿硬作痛。（5）肝复乐片III类证据，C级推荐。推荐用于肝癌出现上腹部肿块、胁肋疼痛。（6）槐耳颗粒III类证据，C级推荐。推荐用于肝癌出现肝区疼痛者。（7）大*?虫丸III类证据，C级推荐。推荐用于腹腔肿瘤引起的腹痛拒按者。（8）化癥回生片III类证据，C级推荐。推荐用于腹腔肿瘤引起的腹痛拒按者。（9）血府逐瘀口服液（丸）III类证据，C级推荐。推荐用于瘀血所致的胸痛、头痛。2.解*消癥止痛类（1）华蟾素胶囊（片）[9~12]I类证据，A级推荐。随机对照临床研究Jadad评分3分的2篇。华蟾素缓解癌性疼痛已证实的作用机制如下：通过抗肿瘤作用而间接发挥止痛作用；华蟾素缓解肿瘤癌痛的机制可能与免疫细胞的抗炎作用有关；可能通过选择性阻断外周阿片受体达到镇痛；华蟾素中吲哚类生物碱可直接作用于中枢神经系统，提高痛阈值，可达到镇痛效果。华蟾素对消化道肿瘤引起的疼痛疗效较好，如缓解肝癌、胃癌病人的疼痛，还可以应用于肺癌、骨转移癌、食管癌、口腔癌等引起的疼痛。推荐用于消化道肿瘤引起的疼痛，尤其是肝癌、胃癌病人的疼痛，还可以应用于肺癌、骨转移癌、口腔癌等引起的疼痛，表现为红肿热痛，辨证属于热*内蕴证者。（2）西*丸（胶囊）[13,14]I类证据，A级推荐。随机对照临床研究2篇，Jadad评分2～4分。西*丸可用于骨转移癌、肝癌、乳腺癌引起的疼痛。推荐用于骨转移癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤引起的颈部、乳房、肝区疼痛及骨转移疼痛属于热证者。（3）慈丹胶囊[15]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究1篇，Jadad评分1分。推荐用于原发性肝癌引起的右胁胀痛或刺痛者。（4）平消胶囊（片）III类证据，C级推荐。推荐用于食管癌、胃肠道肿瘤、肝癌、乳腺癌等出现胸、腹疼痛者。（5）安替可胶囊III类证据，C级推荐。推荐用于食管癌见吞咽困难、胸部灼痛；放疗期间出现胸痛、口干咽燥者。3.理气止痛类（1）元胡止痛片（颗粒）[16,17]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究2篇，Jadad评分均为1分。元胡止痛片已证实的作用机制如下：元胡中总生物碱的镇痛作用约为吗啡的60%，其中以延胡索乙素的镇痛作用最强,并且具有明显的催眠作用。白芷的主要有效成分为挥发油及香豆素类化合物，有镇痛、镇静作用，且对小鼠无麻醉性镇痛药样的身体依赖性。元胡和白芷二者配伍发挥止痛疗效。推荐用于胸痛、胃痛、两胁痛、头痛属于气滞血瘀证者。（2）气滞胃痛颗粒III类证据，C级推荐。气滞胃痛颗粒已证实的止痛作用机制：与调控cAMP信号转导通路有关。推荐用于胸部、胃脘胀痛。（3）柴胡舒肝丸和舒肝丸III类证据，C级推荐。推荐用于胸胁、胃脘胀痛。（4）十香止痛丸III类证据，C级推荐。推荐用于两胁胀满、胃脘刺痛、腹部隐痛。4.散寒止痛类（1）桂参止痛合剂[18~20]I类证据，A级推荐。单中心随机、双盲对照试验2篇，Jadad评分2～3分；多中心随机、双盲、对照试验1篇，Jadad评分3分。推荐单独使用，用于癌性疼痛属脾肾阳虚或兼气虚血瘀证者。（2）草乌甲素片[21~23]I类证据，A级推荐。随机对照临床研究2篇，Jadad评分为1～3分。草乌甲素已证实的作用机制如下：草乌甲素与NSAID、阿片类镇痛药物不同，其可通过影响脑内5-HT等神经递质水平，抑制伤害性信息的传导和痛觉产生，发挥对癌痛的调制作用，草乌甲素还能通过影响电压门控钠通道，影响痛觉信息传递与调制的可塑性，抑制痛觉神经传导；草乌甲素刺激强啡肽A在脊髓及原代培养的小胶质细胞中的表达，而脊髓小胶质细胞具有镇痛功能，从而达到抑制痛觉过敏及吗啡耐药性。草乌甲素不易出现胃肠道和心血管及肾脏不良反应、药物依赖等潜在危险，适合慢性疼痛、癌痛等各种原因所致的慢性疼痛的长期用药。推荐单独使用治疗轻、中度癌痛，与阿片类药物联合应用治疗中重度癌痛。（3）桂枝茯苓丸III类证据，C级推荐。推荐用于妇科肿瘤引起的腹、盆腔疼痛。（4）虚寒胃痛颗粒III类证据，C级推荐。推荐用于虚寒性胃痛，症见胃痛隐隐、喜温喜按、空腹痛重、得食痛减者。5.清热止痛类（1）六神丸[24,25]I类证据，A级推荐。随机对照临床研究2篇，Jadad评分均为3分。推荐用于咽喉肿痛、乳腺红肿热痛、恶性肿瘤引起的疼痛属于热证者。（2）新癀片[26]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究1篇，Jadad评分1分。新癀片可用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿瘤、头颈部肿瘤引起的疼痛。推荐单独应用，用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿瘤、头颈部肿瘤引起的咽喉肿痛、牙痛、胸痛、胁痛、腹痛属于轻中度癌痛者，或与阿片类药物联合应用治疗中、重度癌痛。（3）梅花点舌丸[27]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究1篇，Jadad评分1分。推荐外用，用于化疗药物引起的静脉炎疼痛，口服用于放疗引起的口腔黏膜炎疼痛。6.益气止痛类参芍片（胶囊）III类证据，C级推荐。推荐用于胸闷、胸痛属于气虚血瘀证者。7.养阴止痛类阴虚胃痛颗粒（片）III类证据，C级推荐。推荐用于胃脘隐痛或灼痛伴口干舌燥、大便干结者。8.注射剂型（1）复方苦参注射液[28~31]I类证据，A级推荐。随机对照临床研究质量较好，Jadad评分4分2篇。复方苦参注射液止痛作用已证实的作用机制如下：动物实验表明复方苦参注射液中的氧化苦参碱、苦参碱等多种抗癌活性成分可减少中枢NO产生和影响Ca2+内流，抑制中枢对疼痛的反应，同时具有扩张血管、改善脏器缺血、抗炎镇痛的功效，可多方位减轻或消除疼痛。复方苦参注射液可用于骨转移疼痛、肺癌、胰腺癌、肝癌、消化道肿瘤、放射性粘膜炎等引起的疼痛。推荐用于骨转移疼痛、肺癌、胰腺癌、肝癌、消化道肿瘤、放射性黏膜炎等引起的疼痛属于湿热瘀*内结证者。（2）华蟾素注射液[9~12]I类证据，A级推荐。随机对照临床研究Jadad评分3分的2篇。作用机制及推荐见“解*消癥止痛类”的“华蟾素胶囊（片）”部分。（3）康莱特注射液[32~35]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究6篇，Jadad评分1～2分。康莱特止痛作用已证实的作用机制如下：康莱特由薏苡仁提取，薏苡仁中主要成分之一是薏苡仁素，有镇痛作用，强度与氨基比林相似。动物实验也表明，薏苡仁油能减少肌挛缩，并缩短其疲劳曲线，从而缓解疼痛。另一方面用药后癌肿缩小，可减轻对组织、神经的浸润和压迫,也是减轻疼痛的一个原因。康莱特可用于胰腺癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿瘤、乳腺癌等引起的疼痛。推荐用于胰腺癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿瘤、乳腺癌等引起的疼痛偏虚证者。9.外用剂型（1）湿润烧伤膏[36,37]I类证据，A级推荐。随机对照临床研究2篇，Jadad评分3分。推荐外用，用于鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、宫颈癌、直肠癌等接受放射治疗引起的皮肤损伤灼热疼痛者，用于化疗引起的静脉炎见血管皮肤红肿疼痛者。（2）如意金*散[38,39]II类证据，B级推荐。随机对照临床研究4篇，Jadad评分1分。推荐外用，用于预防或治疗化疗药物外渗所致的红肿热痛、肝癌导致的肝区疼痛。（3）奇正消痛贴膏III类证据，C级推荐。推荐外用，用于骨骼肌肉疼痛、肿瘤引起的浅表疼痛。（4）阿魏化痞膏III类证据，C级推荐。推荐外用，用于腹部疼痛，胸胁胀满疼痛属于气滞血凝证者。（5）七厘散III类证据，C级推荐。推荐外用，用于腰腿痛、带状疱疹引起的神经痛。五、根据疼痛性质使用中成药
疼痛的性质与中医辨证密切相关，如刺痛多为瘀血所致，应使用活血止痛中药治疗；胀痛多为气滞所致，应使用理气止痛中药治疗。因此，可以根据疼痛的性质进行中医辨证，合理使用中成药（见表1）。
六、阿片类药物便秘不良反应的中成药使用
据报道癌痛病人中阿片类相关性便秘(opioid-in-ducedconstipation,OIC)的发生率高达95%。OIC与年龄、性别和经济地位无关。中医治疗便秘，根据辨证特点用药，往往会取得较好疗效。常用通便中成药见表2。
七、疼痛规范化治疗中成药的使用注意事项
1.根据肿瘤和疼痛的病因病机，药物的功能主治，辨证使用止痛中成药。如血瘀疼痛以刺痛为特点，应使用活血止痛中成药，气滞疼痛以胀痛为特点，应使用理气止痛中成药等。
2.应了解止痛中成药的功能主治和适应证、禁忌证，避免出现不良反应。如使用活血止痛中成药时，应注意病人的凝血功能和是否有出血倾向。若凝血功能异常或者有出血倾向者应该慎用具有活血、破血作用的止痛中成药，若有出血者应该禁用该类止痛药。
3.在使用之前，应该详细了解中成药的组成。如新癀片中含有吲哚美辛，临床应用时应参照非甾体抗炎药的使用注意事项和禁忌证；在与西药联合使用时，应该尽量避免与非甾体消炎镇痛药物同时使用。含大*的通便药物如麻仁软胶囊、麻仁润肠丸、新清宁片、六味安消胶囊、当归龙荟丸、通幽润燥丸等，长期应用时应