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今天神介资讯“病例夹”为大家分享医院的王东海、邓林、张平、孙滔带来的BBA夹闭术中栓子脱落大脑中动脉切开取栓一例，欢迎阅读。病例简介
患者信息1月17日，病医院，CT示SAH，左侧侧裂积血较多，考虑大脑中动瘤破裂可能性大。DSA未见明显异常。影像学资料
1月21日复查见积血吸收改变。1月2日病人二次出血，CT示侧裂血肿，二次造影未见大脑中动脉及颈内动脉动脉瘤！1月17医院造影见颈动脉外侧壁一小囊泡，未考虑为病变，在病变二次出血后回看这个小泡，这里责任病灶的可能性就大了！1月2日二次出血后的造影，还是看D重建，可以看到后交通段的颈内动脉前外侧壁的小囊泡，颈内动脉后壁及大脑中动脉均未见异常，这个前外壁的小泡应该高度怀疑BBA！1月28日CT见颞叶血肿伴发局部水肿，医院已行双侧脑室外引流，局部血肿水肿导致占位效应明显，同侧环池受压改变。病人1月1日转院后造影，见血管痉挛明显，可见前两次造影处小囊泡明显增大，考虑出血BBA假囊向外侧生长，破裂口亦位于动脉瘤顶端，因而出血向左侧侧裂方向。
手术阶段
病人术中压颈可见前交通开放，后交通开放欠佳，有大脑动脉后软膜支向左颞枕供血。
病人颈动脉近端管径约为4mm，远端痉挛小于2mm，采取支架辅助栓塞血栓风险及复发风险高，且病人颅内血肿占位效应无法解除，与家属沟通后采取开颅去骨瓣减压+血肿清除+动脉瘤夹闭或孤立术处理。因病人存在明显的血管痉挛，故造影结束后持续导引导管内滴注尼莫同，开颅打开硬膜前拟行颈动脉预置球囊临时阻断，同期造影了解尼莫同应用后血管痉挛改善情况，造影过程中发现动脉瘤以远不显影，仔细看考虑为局部栓子脱落，考虑到有开放的前交通，遂在球囊阻断下开颅行BBA夹闭或孤立术！术中见动脉瘤外壁形态类似新鲜肉芽，仔细分离动脉瘤，可见动脉瘤为积血推向外侧，将动脉瘤轻轻牵拉向内侧，可见动脉瘤自瘤颈处缺乏血管壁外膜结构，镜下所见符合血泡样动脉瘤改变；术中显露瘤颈时动脉瘤自根部破裂，阻断A1后快速应用L型瘤夹夹闭瘤颈部部分正常颈动脉壁，探查见颈动脉壁夹闭过多给予调整动脉瘤夹，之后撤出A1阻断夹开放颈动脉颅外段阻断球囊，见破裂口处仍有渗血，考虑颈动脉近端动脉瘤流入道残腔，给予1枚直夹补夹，动脉瘤渗血消失，探查见术野无活动出血，给予术区止血。术中造影术中造影了解夹闭情况，见动脉瘤夹闭完全，颈内动脉夹闭后呈中度狭窄，大脑前动脉浅淡显影，M1水平段以远未见显影，考虑为栓子向远端逃逸！现在的问题是介入取栓还是就此收手，M1不显影术后肯定会梗塞，病人预后可想而知——介入取栓病人开放伤口无法应用肝素和抗血小板药物，而且血泡样动脉瘤本身存在血管壁的破坏，夹闭后存在局部狭窄，拉栓会否导致动脉瘤夹移位和局部血管壁新的破坏，这些风险和诸多的不确定因素必须考虑，栓子是新鲜栓子还是动脉瘤内脱落栓子，亦或是局部破碎的血管内膜栓子，这些也不清楚，我们没有万全之策。不做等于放弃，介入取栓又感觉不是太靠谱，既然已经开刀显露到了大脑中动脉，何不从分叉处切开直接取栓呢！依次阻断M1近端，阻断M2上下干，分叉部角膜刀切开约2.5mm，可以看到血管内类似夹层的白色软组织，刚开始以为是大脑中动脉切开导致的夹层，用显微镊子轻轻一提，提出一块约4.5mm长的栓子，放开M2见返血，打开M1近端阻断见正向血流涌出，遂10-0滑线缝合切口，依次放开下干、M1和上干的临时阻断夹，术区止血结束手术。这是术中取出的栓子，具体为机化血栓或破损脱落的内膜栓子，还是看病理结果吧！术中即刻造影术中即刻造影见颈内动脉局限狭窄，远端血管通畅，但有明显的痉挛，术后继续抗血管痉挛还是要高度重视。
术后查体
术后第二天病人复查CT及CTA所见，Willis环以远血管痉挛明显，左侧MCA通畅，但管腔整体纤细。祈愿这个年轻的生命在NICU同道的治疗下能够尽快康复！病理提示为混合血栓，应为动脉瘤内机化栓子，随造影脱落并冲入颈内动脉，继而逃逸到M1。术后小结
关于ＢＢＡ的诊治01
BBA主要为发生于颈动脉前壁无分支部位的病变，约占全部颅内破裂AN的0.5-2%。40-89%的BBA与动脉夹层有关，本例大体病理与之相符！02
Ishikawa报道一例BBA死后病理，見破裂点与正常血管壁区相较内弹力层、血管壁中层消失，外膜为撕裂破口散在的外膜成分，沒观察到夹层！本例动脉瘤瘤颈与颈内动脉间缺乏正常管壁结构，与国外学者报道相符合。0
BBA高分核磁可观察到壁间血肿和局部强化，有助于诊断；DSA动态检查有助于明确诊断，为金标准！04
介入治疗目前为主流治疗方式，目前多采用双LVS支架弹簧圈辅助栓塞，亦有采取密网支架+微弹簧圈栓塞，但易复发和再出血的为本病特点；开颅治疗如颈动脉壁破损范围大可能需包裹、孤立、搭桥，手术治疗亦需要严格评估！ＭＡＣ切开取栓方式大脑中动脉切开取栓不是目前的主流取栓方式，采取介入取栓操作技术、材料和流程在临床上已很成熟，但是在一些极端情况下会有一定的应用的价值。目前文献检索大脑中动脉切开取栓方式主要为M1切开取栓，本例病人我们采取分叉部切开取栓，因栓子多位于分叉部近端的M1，切开分叉部取栓既可以应用镊子直视下取，亦可借助颈内动脉的正向血流将栓子冲出，或者是应用小儿硅胶尿管逆行或顺行抽吸，感觉分杈部切开取栓操作更为简单便捷！（见下图）自年首例MCA切开取栓，到介入取栓/吸栓普及，文限报道以个案为主，以介入取栓失败或一些介入手术并发症补救为主，尽管从切口设计到流程有诸多努力与改进，在介入血管开通的时代该方法只是一种有效的二线替代治疗手段！文献中MCA取栓采取M1水平段切开，而本例仅分杈部切开，可以远近兼顾，取栓效果满意！术者简介
王东海
医院
山东大学博士后，主任医师，教授，博士生导师。
擅长颅内复杂脑动脉瘤和脑血管畸形的微创介入与手术治疗，在应用一站式复合手术治疗复杂脑脊髓血管疾病方面积累了丰富的临床经验；近年来致力于缺血性脑血管病的外科治疗，开展了颈动脉狭窄的内膜斑块剥脱手术和烟雾病的颅内外血管搭桥，在复合手术颈动脉闭塞和椎动脉开口闭塞再通手术方面进行了有益的探索。
中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术学组组长，医院协会脑血管病分会副主任委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员常委，中国卒中学会神经介入分会委员，中国脑卒中防治委员会青年委员会委员，国家卫生计生委能力建设和继续教育神经外科专家委员会委员，山东省脑血管病防治协会副会长，山东省医师协会神经介入专业委员会主任委员。
担任《中国神经介入资讯》、《中国脑血管病杂志》编委和多家杂志审稿专家。
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