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双下肢无力起病的主动脉夹层，你遇到过吗？没有遇到过主动脉夹层的心内科医生，不足以谈人生！作为一种致死率超高的血管急症，主动脉夹层却常常拥有变幻莫测的临床表现，等到费尽周折明确诊断后往往已为时已晚。最新一期的Lancet就刊载了1例离奇的主动脉夹层。老年男子突然摔倒，入院主诉双下肢无力？
患者是一名86岁的老年男性，在家摔倒后出现剧烈的后背疼痛和双下肢无力。急救人员到场时，患者一般情况良好，血流动力学稳定，双下肢看上去有点苍白，医院的路上已经恢复了血色。另外，患者的双下肢足背动脉搏动微弱。抵达急诊抢救室后，患者除了主诉双下肢有点乏力外看上去很平稳，无呼吸困难、胸闷胸痛等伴随症状。追问病史，患者有高血压、房颤、糖尿病和前列腺增生的病史，平素服用氨氯地平、坦索罗辛、雷米普利和华法林。查体示：生命体征正常，但双下肢肌力下降且伴感觉异常，右股动脉搏动弱于左侧。实验室检查除血乳酸浓度升高5.5mmol/L（正常值＜1.0）外，其余指标无异常。心电图显示房颤，无急性改变。到目前为止，这病例看上去就是个普普通通的跌伤啊，按照创伤流程常规拉去做个增强CT好了。意外发现主动脉夹层，正行心超竟遇心包填塞！
正所谓不做不知道，一做吓一跳。增强CT显示升主动脉明显扩张，伴广泛内膜撕裂，直至腹主动脉，未累及冠脉口保留，不伴心包或胸腔积液（图1）。图1.CTA三维重建（图源：Lancet）天！一个典型的StanfordA型主动脉夹层！进一步行心脏超声检查，可以清晰地看见撕裂的内膜，主动脉根部扩张，以及轻至中度的主动脉反流（图2）。图2.超声心动图见升主动脉内膜撕裂（AscAoflap）、降主动脉内膜撕裂（Daoflap），此时无心包积液征象。（图源：Lancet）就在此时，在毫无任何预兆的情况下，患者心包腔内突然出现大量液体，并且迅速积聚起来！瞬间导致右心室、左心室受压和心包填塞！心脏在大量的心包积液中周期性摆动，出现了传说中的“摇摆心”（swingingheart）！（图3）图3.突然出现的心包积液（红色箭头），随后发生心包填塞。（图源：Lancet）心跳骤停回天乏术，再遇此情需提高警惕！
毫无疑问，主动脉夹层破了……患者即刻陷入呼之不应，并发生心跳骤停。医生完全来不及反应，心肺复苏失败，宣告临床死亡。回过头来复盘这个病例，患者最初出现的双下肢乏力症状其实是源于主动脉夹层累及脊髓供血，导致脊髓缺血并出现相应节段表现。不过，患者是因为主动脉夹层致下肢无力才跌倒，还是因为跌倒才出现了主动脉夹层，已经无从考量。毕竟，外伤也可能引起主动脉夹层。（链接：这类主动脉夹层死亡率高，极易漏诊、误诊！）据统计，仅表现为脊髓缺血而没有胸部症状的主动脉夹层非常罕见，发生率不到1%。如果无法早期识别和治疗，结果必然是灾难性的。对于StanfordA型主动脉夹层，急诊手术可以将发病1月内的死亡率从90%降低到30%。围手术期必须严格控制血压（可使用拉贝洛尔等静脉药物），并保证足够的镇痛。另外，这个病例可能是首例被心脏超声记录下来的心包填塞。“摇摆心”是一种见于心包积液的特殊征象，表现为心脏在大量积液中出现周期性机械摆动。如果此时去做心电图，可能发现明显的QRS波电交替现象（图5）。图5摇摆心与QRS波电交替（图源MedJAust.Jul;（2）:66.）以后再遇到此类隐匿性主动脉夹层，一定要多一个心眼啦！病例来源：AgarwalM,HowL,ChattopadhyayS,KardosA.Legweaknessandparaesthesiaprovideacluetosuddendeathduetoaorticdissection.Lancet.;（）:.本文首发：医学界心血管频道本文作者：杨地*责任编辑：赵星美版权申明
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