门诊上有很多患者来就诊时说，自己最近手指不灵活或手腕部只要一活动就疼，连做家务活都受影响。以为是骨头上出了什么问题。仔细一查，原来是患上了狭窄性腱鞘炎。患者听到诊断，一脸迷茫：什么是腱鞘炎？为什么会得这种疾病？今天早读将全面讲解腱鞘炎，值得学习借鉴！
腱鞘炎概述
（一）概念
长期刺激，使肌腱与腱鞘发生无菌性炎性反应，局部出现渗出、水肿。久之腱鞘机化，峭壁肥厚，管腔狭窄，肌腱在腱鞘内活动受限而引起临床症状（疼痛和功能障碍）的即为腱鞘炎。
（二）解剖
（1）内层：滑膜层—分泌滑液、吸收滑液—出现异常—肿胀、僵硬；
（2）外层：纤维层（筋膜）固定支持作用。
（三）临床表现
（1）疼痛：多数不能明确指出疼痛的部位，只诉关节“别扭”，运动时关节内酸胀或发不出力感觉。有时感到条带状疼痛；
（2）局部的肿胀：发病肌腱会有条索状隆起，程度不一；
（3）功能障碍：发生于上肢手腕部的腱鞘炎多影响队员发力，有时击球会出现动作变形，发生于足踝部的腱鞘炎在运动步伐时会感到疼痛而影响动作。
腱鞘炎因发病部位不同症状也各异，临床上常见的有腕部的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌腱腱鞘炎、肌鞘炎、尺侧腕伸肌腱鞘炎以及足底的屈趾肌腱腱鞘炎等。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：是出现在腕部拇指一侧的骨突（桡骨茎突）处，表现为骨突周围有明显的疼痛和拇指活动受阻，局部压痛。自我检查时可把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧做屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。
屈指肌腱腱鞘炎：多发生于拇指与中指的手掌面，清晨醒来时特别明显，患指表现为屈伸功能障碍，疼痛有时向腕部放射，指关节屈曲处有压痛，并可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直。又不能弯曲，像被突然“卡”住一样，用另一手协助搬动后，手指又能活动，产生像板抢栓样的动作及弹响，所以又被称为“扳机指”或“弹响指”。
肌鞘炎：在腕部活动增多时，腕背近侧出现红肿、发热、局部压痛，压之可产生捻发音或踏雪音。
尺侧腕伸肌腱鞘炎：在腕部活动度过大时，因反复牵拉或扭伤，可诱发腕尺侧痛，尤其在用力时腕部酸痛无力。
足底屈趾腱鞘炎：穿高跟鞋的状态下长久地站立和行走是女性发生足底屈趾腱鞘炎。身体的重心前移，全身的重力都集中在足底的前部，久而久之，腱鞘和肌腱间摩擦、炎症渗出等诱发腱鞘狭窄或炎症。
（四）病因
病因复杂，被认为是一种慢性运动系统损伤疾病大体病因有以下三种：
1）摩擦；
2）慢性劳损；
3）寒冷刺激等。
（五）易患人群
（1）中老人女性。此类人群从事繁琐的日常家务活动，手指、腕部须反复劳作，故而容易患腱鞘炎；
（2）一些需要长期重复劳损关节的职业人群。器乐演奏家、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业人群，因手腕、手指反复使用，容易导致劳损外伤，故而易患本症。本症因多见于电脑操作人群，故有“鼠标手”或“键盘手”之称；
（3）常穿高跟鞋的女性。穿高跟鞋会使脚趾承受过大压力，长久以往，脚部软组织因长期外界刺激，从而表现肿胀成包块，疼痛剧烈等症状，即屈趾腱鞘炎。
（六）发病信号
腱鞘炎在指、趾、腕、踝等部均可发生，但以桡骨茎突部和第一骨头部最为常见。由于腱鞘积劳损伤而发生纤维变性，使腱鞘变厚，引起鞘管狭窄，肌腱鞘管内活动受到限制，症状大体如下：
1）患者屈指不便，尤以早晨最为明显，但活动几下即见有好转；
2）局部有压痛和硬结；
3）严重时可产生弹响，患指屈而难伸或伸而不能屈；
4）在桡骨茎突处有疼痛、压痛和局部性肿胀，有时可触及硬块；
5）指活动困难，以早晨较为明显，偶尔有弹响。
（七）流行病学
（1）腱鞘炎是一种常见的流行性疾病，患者发病率0.2%~2.6%呈明显上升趋势的流行性疾病；
（2）各年龄段均可发病，高峰期年龄为35~60岁；
（3）女性多见，男:女=1:2~4。
（八）诊断
（1）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：依据《桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多学科治疗指南》里列出该病主要根据临床症状以及物理检查来进行诊断。
1）物理检查包括：拇指或腕部动作产生疼痛，按压第1肌间室时产生疼痛；
2）Finkelstein试验：检查者握住患者拇指于中立位，然后迅速尺偏腕关节，桡骨茎突处出现剧烈疼痛即为阳性；
3）为了排除骨关节炎的存在，需要进行关节研磨试验。同时还需要在神经上进行叩击实验或观察神经走行区域的感觉变化，以排除桡神经浅支的疾病例如Wartenberg综合征；
4）需要与前臂交叉综合征（桡侧伸肌腱周围炎）鉴别：
1）Finkelstein试验产生疼痛的机制为APL和EPB以桡骨茎突腱鞘为转折点发生约30°角度变化，握拇指动作尺侧屈腕时对腱鞘产生了较大的牵拉应力，Finkelstein试验结果阳性更反映EPB的差异，而非APL；
2）单忠林等临床观察到高达34％的正常人群Finkelstein征呈阳性结果，高假阳性率明显地降低了该检查的特异性，该学者建议将单纯屈拇握拳法与Finkelstein试验结合来诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
5）有研究表明桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可以通过MRI在第1伸肌室和围绕T1加权和T2加权的肌腱尺寸增加和低信号进行诊断；
6）Leslie等研究发现核素影像图有助于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的确诊，典型表现是对应于APL和EPB的解剖位置沿着桡骨远端径向的表面线性充血和骨骼吸收；
7）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的超声改变包括肌腱增厚和滑膜间隙增厚伴周围水肿性改变，出现肌腱周围低回声晕。
8）DeKeating－Hart等对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者的超声表现进行研究，发现超声可准确检测出患者的第1伸肌室间隔，超声诊断室间隔的敏感性为％，特异性为96％；
9）Turkay等使用剪切波弹性成像评估第1伸肌室肌腱硬度，使用40.kPa的剪切波弹性成像值可用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的截断值，具有95％特异性和85％灵敏度。
（2）屈指肌腱腱鞘炎：参照《中医病证诊断疗效标准》狭窄性腱鞘炎诊断标准。
1）有手部劳损病史，多见于妇女及手工劳动者，好发于拇指、中指、环指；
2）手指活动不灵活，局限性酸痛，晨起或劳累后症状明显；
3）掌指关节掌侧压痛，可触及结节，指伸屈活动困难，有弹响现象。
（3）尺侧腕伸肌腱鞘炎：检查时对抗腕尺偏伸直时，沿尺侧腕伸肌腱按压可诱发腕尺剧痛即可诊断。
（4）X线检查：X片可见肌腱及其腱鞘有钙质沉积，有助于本病诊断。
治疗
嘱咐患者减少用手抱小孩、用手拧干衣服等个人活动，尽可能避免反复的拇指、腕部的弯曲及尺偏动作，以及重体力手部劳作，同时应尽量避免能产生患处疼痛的手部动作。
（一）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗
（1）制动
1）由于本病属于运动损伤性疾病，使用支具固定（常用指夹板或拇指短石膏），通过减少拇指活动来减少拇长展肌、拇短伸肌在腱鞘内的摩擦，从而达到缓解急性期疼痛的效果；
2）本法的缺点在于长期的指夹板并不能保证固定在位，此外，长期的制动可能带来远期活动僵硬的并发症；
3）尽管临床上经验性采用制动辅助其他治疗方法，其治疗效果仍有争议。有学者认为，夹板固定只是一种安慰性疗法。因此，临床上可以根据患者状况合理建议制动。
（2）非甾体类抗炎药
1）针对患者疼痛，可以采用非甾体类抗炎药抗炎止痛，缓解症状，常选用口服药与外敷双氯芬酸二乙胺乳胶剂两种方式。
2）口服非甾体类抗炎药，如阿司匹林、塞来昔布胶囊等能有效缓解疼痛。双氯芬酸二乙胺乳胶剂具有良好的抗炎止痛效果，而且具有良好的皮肤通透性，因此能够从皮肤作用到腱鞘局部炎症处。
3）非甾体类抗炎药简便可行，安全有效，但是仅用于缓解疼痛，改善症状，至于能否根治本病，仍需进一步研究证实。
（3）局部封闭疗法
1）局部封闭疗法是指在局部疼痛处进行鞘内注射类固醇激素，以达到局部抗炎的目的；
2）Rowland等在一项Meta分析中证实了糖皮质激素局部注射有利于缓解DeQuervain病；
3）国内学者牛锋等采用玻璃酸钠代替激素进行局部鞘内注射，也取得了良好治疗效果；
4）Sawaizumi等采用盐酸利多卡因与曲安奈德的混合制剂局部注射，结果表明2点注射比单点注射效果要好。
由于局部解剖变异，患者接受局部封闭治疗后病情不能缓解，此种情况在临床上并不少见。因此，需要明确局部解剖以达到精准注射。有研究表明，超声引导下有利于明确局部解剖变异以成功进行鞘内注射。
局部封闭治疗是目前应用最广泛的保守治疗。当制动和非甾体类抗炎药效果不明显时，可选择局部封闭疗法。
（4）中医疗法
1）中医学者们针对本病做出了很多尝试，高豪杰应用疏痛散进行外敷；
2）高志勇等采用针刺董氏奇穴的五虎穴；
3）也有人应用针刀、阻滞、手法综合治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；
4）陈颖盈等在临床试验中利用磁疗保健带治疗狭窄性腱鞘炎，主要原理是利用磁场代替针灸按摩穴位。
临床实践证明，中药外敷内服、推拿理疗、针刀治疗均能治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，然而，由于学派纷杂缺乏统一的标准，很难推广。至于是否根治本病，还需进一步有针对性的大样本研究。
（5）多模态物理疗法
Rabin等在研究中，对4例患者采用多模态物理疗法，具体包括动员运动、偏心肌肉训练、高压电刺激。尽管高压电刺激的原理仍不清晰，但是术后6个月随访取得了满意的疗效。
本法需要患者耐受较大程度的疼痛，急性期不建议选用。此外，使用高压电刺激可能损伤桡神经分支，临床中应用需格外注意，其远期疗效仍需进一步随访证实。因此，对于病情反复发作、迁延不愈的患者不建议考虑。
（6）低水平激光
低水平激光Sharma等在运用低水平激光治疗，以超声治疗作为对照，证实了低水平激光治疗能缓解桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
低水平激光有助于抗炎和促进肌腱愈合，但由于肌腱的深浅、皮肤厚度、激光剂量等都会影响治疗效果，仍需进一步的研究。
（7）超声疗法
研究表明，体外冲击波对骨科疾病，尤其是肌腱疾病有良好疗效。蔡华威使用放散状冲击波治疗，并且采用外敷双氯芬酸二乙胺乳胶剂为对照组。结果表明，放散状冲击波对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎有良好效果。
超声疗法可能引起伸肌增厚，但对于功能的影响仍未知。超声疗法的优点在于安全有效，适用范围广。此外，相较于其他保守治疗，放散状超声波的特点在于缓解粘连，改善血液循环。
（8）职业疗法
Goel等提出了职业疗法（oc-cupationaltherapy，OT）用来辅助抗炎药及局部封闭的治疗，OT具体包括通过患者教育，夹板固定和多模式用手实现的姿势调节、水肿和瘢痕治疗，以及脱敏和治疗性练习。
职业疗法提供了一种新的治疗思路，治疗本病要从病因病理多角度同时出发，综合系统化治疗。
（9）手术治疗
由于保守治疗的主要目的只是缓解疼痛，改善腕部功能，并未从根本上解决腱鞘狭窄，常导致本病反复迁延。手术治疗能够从根本上解决腱鞘狭窄，并且具有迅速缓解疼痛，恢复功能，使患者早期回归工作家庭的优势。
此外，手术疗法能准确发现解剖变异，从而提高疾病的治愈率。面对出现对保守治疗无效的难治性DeQuervain病，通常建议手术治疗。
1）直接开放手术：常规手术方式是直接在压痛处切开，暴露第1背侧肌间隔，切开增厚的腱鞘，松解腱鞘，以肌腱能在腱鞘内自由滑动为标准。结果证实了纵切口较横切口更优。
直接开放手术具有见效快的优点，却具有感染等一系列手术风险，并且由于术中直接切除背侧支持带，可能出现肌腱脱位，还可能出现损伤桡神经及静脉的情况。
2）第1肌间隔松解术：这种手术方式不切开增厚的腱鞘，而是清除第1伸肌间隔内发现的腱鞘囊肿或者切开拇长展肌与拇短伸肌之间的隔膜达到松解第1背侧伸肌肌间隔的目的。
本法与直接开放手术相似，主要区别在于切开伸肌支持带后，松解腱鞘，不再是通过切开增厚的腱鞘，而是清除腱鞘内异常。
本法虽然有着肌腱的半脱位这样的并发症，但是它保护了第1背侧伸肌间隔，这对于肌腱稳定性的远期疗效要高于直接切除腱鞘的方法。
此方法的缺点主要是，由于不切除增厚的腱鞘，可能出增厚的腱鞘远期仍会炎症水肿，和肌腱摩擦导致本病复发。
3）经皮针松解术：本法创伤更小、瘢痕形成少，而且超声引导下效果更好，但是可能损伤肌腱。
主要适应证为不选择手术或是保守治疗无效的患者、操作要点在于准确经皮将针导入腱鞘内，其具体疗效需要进一步临床实践。
4）关节镜下骨纤维管扩大术：关节镜下骨纤维管扩大术能有效治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
关节镜治疗具有创伤小、治疗周期短、恢复快的优点，相较于开放手术，最大的优点在于不切开伸肌支持带，不会出现肌腱脱位的情况。但是目前仍然存在争议，部分学者认为关节镜手术费用昂贵且耗时较长，而且其相对于直接开放手术的优势不够明显。因此，关节镜治疗一般不被广大医患所选用。
（二）屈指肌腱腱鞘炎的治疗
（1）药物治疗
傅应昌等采用中药熏洗治疗早期狭窄性腱鞘炎；陈海宏等[采用功能位固定结合中药熏洗治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎等等。
（2）理疗
万道生等采用直线偏振光近红外线照射联合痛点阻滞治疗腱鞘炎。
（3）针灸
李锦鸣针灸治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎；刘晓琴采用傍针刺配合隔姜灸治疗缩窄性屈指肌腱腱鞘炎，直刺阿是穴后结合傍针刺，阿是穴处隔姜灸；徐玉龙采用"改良穴位疗法"治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎50例，用*豆胶布固定行"列缺穴压穴治疗"。
（4）推拿治疗
谢起文等采用推拿治疗手指腱鞘炎，运用增厚处点按法、环状韧带远端松解粘连法、鞘侧窦及鞘侧隐窝按法；王雪姣等采用按摩配合中药熏洗治疗扳机指16例，主要治疗操作：按法、揉法、弹拨法、牵拉法、被动运动，配合中药熏洗，1次/d，治疗7次，治愈率40%，总有效率%。
（5）局部封闭
屈永成等运用封闭(1%利多卡因注射液2~4ml+醋酸强的松龙12.5~25mg混合液)治疗狭窄腱鞘炎治愈率94%，总有效率98%；朱修文运用复方倍他米松封闭治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，治愈率63%，显效率83%；朱刚劲采用注射（曲安奈德鞘40mg+2%利多卡因注射）治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，痊愈率95%，总有效率99%。
（6）针刀
秦高新采用小针刀治疗扳机指，小针刀平行肌腱刺入结节，沿肌腱平行方向做上下挑割，治愈率88%，总有效率%，其中82%一次性治愈；张国辉采用小针刀治疗指屈肌狭窄性腱鞘炎，局麻后用汉章4号针刀，平行肌腱垂直皮肤进刀，切开两刀后，平行剥离，切开硬结；张宇等运用20ml注射针头治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，针刃的斜面平行于肌腱走行方向，垂直刺入痛点，进针深度为刺透结节，针尖上挑下滑时切割腱鞘纤维。
（7）手术治疗
邵正立采用小切口手术治疗腱鞘炎，术后分别出现切口轻度红肿，疼痛，予以抗生素后治愈；梁池章采用手术松解配合瑞术康治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎经掌横纹处横形的0.8cm切口后，切开A1滑车，术毕注入2ml瑞术康防粘连胶。术后康复，且减少了粘连及复发，治愈率为92%。
（三）疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》中的疗效标准：
（1）治愈：疼痛完全消失，腕关节活动正常，肌腱走行处无压痛；
（2）好转：疼痛基本消失，腕关节活动基本正常，尚有轻微尺偏疼痛或用力时偶有隐痛；
（3）无效：治疗后疼痛无缓解，尺偏试验阳性
康复训练
（一）腕关节活动度练习
（1）轻柔的向前弯曲腕关节（屈曲），在最屈曲的位置上坚持5秒钟；
（2）轻柔的向手背侧弯曲腕关节（背伸），在最背伸的位置上坚持5秒钟；
（3）轻柔的向手的拇指侧和小指侧活动腕关节（桡偏和尺偏），在最桡偏和尺偏的位置上各坚持5秒钟；
（4）练习时，每天3组，每组10次，每次每个位置各坚持5秒钟。
（二）腕关节拉伸练习
（1）借助健侧手帮助练习患侧腕关节进行拉伸练习；
（2）先压住患侧手背使腕关节尽量屈曲，维持姿势不动；
（3）在搬住患侧手掌或手指使腕关节尽量背伸，维持姿势不动；
（4）注意保持患侧肘关节处在伸直位；
（5）练习时，每天3组，每组3次，每次每个位置坚持15-30秒钟。
（三）腕关节背伸拉伸练习
（1）面向桌子或窗台站立，双手掌撑住桌面，指尖向前，并保持肘关节伸直；
（2）将身体前倾，感觉腕关节掌侧有牵拉感；
（3）练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒。
（四）腕关节屈曲拉伸练习
（1）面向桌子或窗台站立，双手掌撑住桌面，指尖指向自己，并保持肘关节伸直；
（2）将身体前倾，感觉腕关节背侧有牵拉感；
（3）练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒。
（五）前臂旋前和旋后练习
（1）屈肘90度，前臂向前，五指并拢伸开；
（2）掌心向下维持5秒钟，然后缓慢向外旋转使掌心向上，维持5秒钟；
（3）练习过程中注意肘关节始终紧贴身体，如果很容易完成，可以手握一听饮料或哑铃练习；
（4）练习时，每天3组，每组10次。
（六）腕关节屈曲练习
（1）掌心向上，手握一听饮料或哑铃；
（2）匀速向上用力使腕关节屈曲，然后缓慢放松回到原位；
（3）根据自己练习的情况可以适当增加哑铃重量；
（4）练习时，每天3组，每组10次。
（七）腕关节背伸练习
（1）掌心向下，手握一听饮料或哑铃；
（2）匀速向上用力使腕关节背伸，然后缓慢放松回到原位；
（3）根据自己练习的情况可以适当增加哑铃重量；
（4）练习时，每天3组，每组10次。
（八）握力练习
（1）手握住橡皮球或橡皮圈；
（2）用力抓紧，并维持姿势不动；
（3）练习时，每天3组，每组10次，每次坚持5秒钟。
注意事项
（1）在日常家务劳动时，要注意手指、手腕的正确姿势，不要过度弯曲或后伸；提拿物品不要过重；手指、手腕用力不要过大；
（2）连续工作时间不宜过长，工作结束后要搓搓手指、手腕，再用热水泡手；
（3）冬天洗衣服时最好用温水，下雪后扫雪也要戴上棉手套，防止手部受寒；
（4）对于长期伏案办公人员来说，应采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡触及实物，不要悬空；
（5）手腕关节做度的旋转；或将手掌用力握拳再放松，来回多做几次或将手指反压或手掌反压几下，都可以有效缓解手部酸痛。
参考文献：
[1]现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineApr,30(12)
[2]浙江中医杂志年7月第56卷第7期
[3]中国中医药现代远程教育第18卷第"期?总第32"期年4月?下半月刊
[4]中国骨伤年4月第32卷第4期ChinaJOrthopTrauma，Apr．，Vol．32，No．4
[5]中国骨伤年5月第32卷第5期ChinaJOrthopTrauma，May．，Vol．32，No．5
[6]针灸临床杂志年第32卷第9期
[7]中国骨伤年9月第29卷第9期ChinaJOrthopTrauma，Sep．，Vol．29，No．9
[8]西南国防医药年5月第25卷第5期
[9]中国中医骨伤科杂志２０１５年７月第２３卷第７期等等。
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